Этюды желудочной хирургии - Сергей Юдин

Дискуссия началась еще в 1909 г., когда Мак Карти заявил, что в 68 % язв желудка, резецированных в клиниках Мейо, можно обнаружить элементы ракового перерождения, а что в 71 % случаев рака желудка можно найти указания на язвенное происхождение. И тогда, и позже обе пропорции казались все же преувеличенными. Разумеется, дискуссия велась только по вопросу, что считать признаками злокачественного роста и где проводить грань между патологической метаплазией и атипичными метаморфозами клеток и желез в мозолистых краях язвы.

Так, например, Морлей (Morley, 1923)[41], открыто критикуя заключения Мак Карти[42], сообщил, что в собственной серии в 50 желудочных язв, макроскопически казавшихся доброкачественными, при гистологическом исследовании пять оказались «определенно злокачественными», а еще шесть «возможно, проделывающими злокачественное превращение»; итак, в 22 % — верное или возможное раковое перерождение.

В 1925 г. вышли две работы, критически относящиеся к толкованию микроскопических находок. В одной из них Кабо и Эди[43] в 56 своих случаях резецированных желудочных язв признали наличие злокачественных элементов только в 5, т. е. в 9 %. Во второй Стюарт[44], тщательно изучив 216 препаратов резецированных язв, установил в 134 случаях доброкачественный их характер, в 68— карциному и, наконец, в 14— ulcus — cancer; он считает, что в 9,5 % желудочных язв наступает раковое перерождение.

Еще 25 лет тому назад Штромейер (Strohmeyer), а затем Пейзер (Peyser) из института Ашофа на основании исследования резекционных препаратов пришли к выводу, что в подавляющем большинстве случаев речь идет не о злокачественном перерождении хронических язв желудка, а, на оборот, об изъязвлении первичных желудочных карцином. Зато когда Штерк (Storck) опубликовал-работу о язвах-раках на резекционном материале Финстерера, то Ашоф сам пересмотрел препараты Штромейера и Пейзера и убедился, что все до одного эти препараты являются раково перерожденными первичными язвами. Об этом Ашоф открыто заявил на конгрессе патологов в Вюрцбурге в 1925 г.

Гистологический диагноз может ставить только очень опытный патологоанатом при, подробном исследовании многих участков язвы и всего препарата в целом. Ошибки возможны в противоположных направлениях. Или раковых изменений не находят потому, что неудачно взят материал для исследования и ограничились частичным обследованием; это снизит процент перерождений. Или атипичные эпителиальные разрастания по краю заживающей язвы принимают ошибочно за раковую дегенерацию и тем неправильно повышают пропорцию. Могут изъязвившуюся первичную карциному принять за переродившуюся язву и, наоборот, могут не разглядеть из-за далеко зашедшего перерождения язвенную основу новообразования, которое уже слишком перекрыло и замаскировало первоначальную язвенную нишу.

По Штерку, раковое перерождение всегда начинается в крае язвы, часто сразу в нескольких местах. Отсюда процесс распространяется по подслизистой и мышечной оболочкам, так что рубцовое дно язвы оказывается захваченным в последнюю очередь. В запущенных случаях вся язва проращена, и практически уже невозможно микроскопически доказать. что новообразование развилось из язвы. Но бывает, что и в этих случаях удается показать в остатке язвы места прорыва mucosae et m. propriae и замещение их рубцовой тканью. При операциях злокачественный характер часто удается установить вследствие прорастания через серозный покров, на котором карцинома дает характерную внешнюю картину.

Зато со стороны слизистой макроскопическая картина иногда бывает очень характерной и уверенно определяет истинную последовательность развития процесса. Типичные конвергирующие складки слизистой расположены радиально и тесным рюшем собираются к рубцовому дну бывшей язвы. Эти центростремительные радиальные глубокие складки слизистой бывают иногда так отчетливо выражены, что позволяют очень точно высказываться даже рентгенологам. Конвергирующие складки слизистой доказывают, что они собрались к краям давнишней хронической язвы; это нередко можно дополнить и проверить анамнезом, характеризующимся периодическими болями и кровотечениями, а также путем повторных рентгеновских просвечиваний. Этих радиальных складок никогда не бывает и не может встретиться; если первично развилась карцинома а центральное изъязвление появилось позже.

Если понять надлежащим образом механизм образования этих радиальных, концентрических глубоких складок слизистой на препарате резецированного желудка с раковой опухолью, то подробный опрос больного часто разрешит всякие сомнения. Таким образом, макроскопическая картина плюс анамнез смогут решить вопрос там, где гистологически уже невозможно определить характер первоначального заболевания.

Насколько трудна иногда трактовка гистологических препаратов, показывает рассказ Финстерера о том, что Штерк, демонстрируя два его случая в Обществе врачей в Вене, столкнулся с возражением Штернберга (Sternberg), который в обоих случаях начинающиеся в язвах карциномы расценивал лишь как атипические эпителиальные разрастания. Кто был прав, быстро показала судьба больных, которые, блестяще проделав послеоперационный период, оба умерли через 12 и 15 месяцев от метастазов в печень, причем на вскрытии ни в желудочной культе, ни где-либо еще нельзя было найти другого исходного пункта.

* * *

Большая дискуссия о раковом перерождении язв развернулась вокруг доклада Аллена из Массачузетской общей больницы в Бостоне на конгрессе Американской ассоциации хирургов 1941 г. Аллен доложил о 175 желудочных язвах, леченных консервативно; раковое перерождение было в 13 случаях (7,4 %). В 23 случаях при язвах были произведены гастроэнтеростомии; рак развился у 4 больных (17 %), 69 резекций произведено при желудочных язвах; гистологически рак установлен у 30 (43 %). Итого 227 случаев желудочных язв, 39 случаев ракового перерождения (14 %).

Для диагноза ракового перерождения, помимо рентгеновских данных и гастроскопии, надо учитывать: 1) локализацию язв в самом желудке; 2) возраст больных; 3) длительность анамнеза; 4) размер язв, т. е. их диаметр; 5) высоту кислотности; 6) податливость медицинскому лечению.

Локализация имеет первостепенное значение. Язвы большой кривизны составляют всего 1,5 % общего числа; зато они в 100 % злокачественны. Злокачественное перерождение язв самого привратника встречается лишь в 10 %, зато препилорические и вообще язвы антрального отдела — в 65 %. Язвы передней и задней стенок тела желудка перерождаются в 20 %. И, наконец, раковая дегенерация язв малой кривизны наблюдается лишь в 10 %.

Грэхэм (Roscoe. Graham) сообщил, что, по его данным, злокачественное перерождение препилорических язв наблюдается в 94 %. Высокие язвы, т. е. от пищевода до угла желудка, перерождаются лишь в 40 %, Он сослался на рентгенологов общей больницы в Торонто Сингльтона (Singelton) и Соммерса (Sommers), которые сравнили 189 случаев рака и 120 случаев препилорических язв за тот же период. В группе больных раком у 24 изъязвление было единственным внешним признаком злокачественности, а у 17 из них, т. е. в 85 %, диаметр кратера был меньше 2,5 см.