Этюды желудочной хирургии - Сергей Юдин

По данным Клэргета (Clargett), охватывающим 272 язвы, 66,9 % были расположены выше incisurae angularis, 15 % — на задней стенке желудка и лишь 1,5 % — на большой кривизне.

Рис. 63. Сравнительные данные о возрасте и продолжительности симптомов язвы и рака желудка по данным Аллена.

Резюмируя сказанное о риске при разных локализациях, мы видим, что язвы большой кривизны надо оперировать всегда, но встречаются они редко. В отношении препилорических язв дело тоже ясно: 65–96 % их перерождаются, а локализация эта не редкая; их тоже следует оперировать, не выжидая. Язвы малой кривизны перерождаются только в 10 %; зато локализация это самая частая; она составляет 50–70 %. Решение в каждом отдельном случае очень ответственное, и поэтому приходится опираться на дополнительные признаки.

Данные о возрасте и длительности анамнеза можно сочетать на общей диаграмме, как то сделал Аллеи (рис. 63). По ней видно, что после 50 лет у больных с коротким анамнезом в пять раз больше шансов заболеть раком, чем язвой. И, наоборот, среди больных с пятилетним анамнезом рак встречается в пять раз реже, чем язвы.

Очень интересны соотношения раковой дегенерации и размера язвенной ниши, т. е. величины ее диаметра. Более 35 лет назад Стуккей Петрограде категорически утверждал, что язвы желудка шире 2,5 см в диаметре — уже раковые язвы. С тех пор эти указания русского хирурга подтверждались бесчисленное количество раз учеными всего мира. Новейшие данные представлены в следующей диаграмме Аллена (рис. 64).

На первый взгляд все ясно, и диаметр язвы сам подсказывает хирургическую или выжидательную тактику, ибо частота раковой дегенерации прямо пропорциональна диаметру язвенной ниши. Это верно для двух крайних групп. Зато в средней группе, где случаи рака и перерожденных язв составляют вместе 50 % и где рентгенологическая и операционная диагностика является наиболее ответственной, диаметр язвенного кратера сам по себе не дает определенных указаний. Ибо оказалось, что в этой группе язв размером от 1 до 2,5 см в диаметре средняя ширина доброкачественных язв оказалась 1,7 см, а раковых — 2,3 см. Разница слишком небольшая.

Альварец (Alvarez) и Мак Карти писали в 1928 г., что язвы диаметром редко бывают больше, а раковые язвы редко меньше 2,5 см. Зато Блумфильд (Bloomfield, 1935) показал, что 23 % резецированных карцином имели диаметр меньше 2,5 см.

Финстерер отрицает решающую роль диаметра язвы, заявляя, что он нередко резецировал доброкачественные язвы диаметром 5—10 см, пенетрирующие в поджелудочную железу, а однажды он резецировал желудок при язве размерами 12х4х2 см, пенетрировавшей в поджелудочную железу и протянувшейся от привратника до кардии.

При раке желудка отмечается наличие свободной соляной кислоты. Не следует заблуждаться на этот счет и делать выводы. Только отсутствие свободной соляной кислоты может помочь в правильном диагнозе, и то весьма относительно, как можно усмотреть из нижеследующей диаграммы (рис. 65).

Остается последний из намеченных пунктов — податливость консервативному лечению. Доброкачественные язвы желудка до такой степени уступают правильному постельному лечению и надлежащей диете, что ex juvantibus вопрос должен решаться очень быстро. Аллен назначает для этого месячный срок, Кольп (Ralph Colp) — даже 3 недели. Но при этом надо помнить, что уменьшение болей само по себе еще не доказывает, что язва заживает и что, следовательно, она не канкрозная. И уменьшение ниши на рентгеновских снимках может быть кажущимся, ибо, как показал Шиндлер (Schindler), раковый процесс в краях язвы может повести к частичной облитерации полости кратера. В главе о хронических язвах мы показали, что даже систематическая гастроскопия может привести к ошибочным заключениям свыше чем в 10 %. А вся совокупность наших диагностических средств даже при консультациях самых опытных специалистов даст не менее 15–20 % фатальных ошибок, которые все закончатся катастрофами для больных.

И тогда логически возникает вопрос: но ведь операционный риск даже в самых трудных случаях желудочных резекций у опытных хирургов значительно ниже указанного риска раковых перерождений и диагностических ошибок. Да, конечно. Мы показали это в главе о хронических язвах. Аллен тоже указывает на это, ссылаясь на 6 % смертности при 53 резекциях язв желудка. Он добавляет, что цифра эта выразительная, ибо она исходит из большой больницы, «где много рук и много голов участвуют на сцене». «Хирургов обучать необходимо, — продолжает Аллен, — и я не стал бы защищать эту смертность в иной обстановке. Персональные серии показывают гораздо лучшие результаты». Сам Аллен не имел смертей на 36 резекций при желудочных язвах этой серии.

По мнению Аллена, и в условиях такой больницы резекции желудочных язв чреваты меньшей опасностью, чем риск ракового перерождения. Но наиболее убедителен тот аргумент, что ранние операции перерожденных язв дают стойкие отдаленные результаты. Так, в Массачузетской обшей больнице за 1932–1936 гг. на 93 резекции при раке желудка было 25 % смертности и 20 % стойких выздоровлений в течение 5 лет. А на 30 язв, оказавшихся раково перерожденными, смертность от операций составляла 10 %, а стойких выздоровлений в течение 5 лет было 40 %.

Менее отчетливая разница в отдаленных результатах имеет место у Финстерера. Но так как он приводит свои сведения дифференцированно для трех различных групп, то необходимо сначала охарактеризовать его материал, который сам по себе интересен.

Финстерер сообщает о 141 случае рака на почве язв, обнаруженного при 532 резекциях, сделанных по поводу желудочных язв.

Первая группа: 41 случай, когда язвы до и после операции трактовались как простые и раковое перерождение было установлено гистологически.

Вторая группа: 55 случаев, в которых язвы до операции были приняты за доброкачественные, а при операции имели вид раковых, что и подтвердилось микроскопическим исследованием.

Третья группа: 45 случаев, когда клинически и макроскопически диагноз рака, развившегося в результате язвы, ставился по типичным радиальным складкам слизистой; но раковые разрастания совершенно облитерировали язву.

Если исключить эту третью группу, то две первые составят 15,2 % раковых перерождений на 532 резекции. Вместе с третьей группой этот процент повышается до 20,9.

Операционная смертность при 141 резекции раково перерожденных язв составила 12,7 %, причем при 99 простых резекциях смертельных исходов было лишь четыре, а 42 расширенные гастрэктомии с резекцией печени, толстой кишки или поджелудочной железы дали 14 смертельных исходов, т. е. 33,3 %.

За тот же период Финстерер сделал 577 резекций по поводу диагностированных карцином желудка, в числе которых оказался опять 141 случай (19,6 %,), когда карцинома развилась в результате язвы.