Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям - Атул Гаванде

В декабре 2006 г. «Кейстоунская инициатива» суммировала результаты своих исследований в ставшей широко известной статье, опубликованной New England Journal of Medicine. За первые три месяца реализации проекта в палатах интенсивной терапии в штате Мичиган частота инфицирования при катетеризации больных уменьшилось на 66 %, а больница «Синай-Грейс» свела его к нулю. Показатели в штате Мичиган оказались лучше, чем в 90 % отделений интенсивной терапии по стране в целом. За первые полтора года действия «Кейстоунской инициативы» больницы сэкономили примерно $175 млн на расходах и спасли более 500 жизней. На сегодня эти результаты удерживаются уже несколько лет. И все это благодаря лишь этим «дурацким» чек-листам.

Очень хочется думать, что этот успех – случайный. Возможно, в стратегии предупреждения хирургического инфицирования есть необычный элемент. В конце концов, чек-лист катетеризации не сумел помочь врачам предупредить другие типы осложнений, которые могут возникнуть, например, при пневмотораксе, когда в грудь пациента вводят 30-сантиметровые пластиковые катетеры, но игла заходит слишком глубоко, или при кровотечении, когда рвется сосуд. Чек-лист предупреждает только инфицирование. Но и в этом конкретном случае врач может не предпринять всех мер предосторожности – не вымыть руки, не надеть стерильные перчатки или стерильную хирургическую одежду и т. п. и именно поэтому в таких случаях чек-листы оказываются наиболее полезными.

Примерно в то время, когда я узнал о результатах Проновоста, у меня состоялся разговор с Маркусом Тельманом – сердечно-сосудистым хирургом, одним из авторов отчета о спасении чуть не утонувшей маленькой девочки. Среди множества деталей, которые меня поразили, прежде всего удивил тот факт, что девочку спасли не в сверхсовременном медицинском центре, а в обычной провинциальной больнице. Она находится в маленьком городке Клагенфурт, расположенном в австрийских Альпах. Это было ближайшее лечебное учреждение от того пруда, где чуть не утонул ребенок. Я спросил Тельмана, как им удалось справиться с таким сложным случаем.

Он ответил, что к тому времени работал в Клагенфурте уже шесть лет. Эта девочка была не первым пациентом, которого местные врачи старались вернуть к жизни после остановки сердца в результате переохлаждения и удушья. В его больницу поступало от трех до пяти таких больных в год. В основном это были люди, попавшие под снежную лавину, тонувшие или совершившие попытку самоубийства, приняв большую дозу лекарств, или просто заблудившиеся в заснеженных альпийских лесах и потерявшие сознание. До случая с девочкой все старания сотрудников больницы по оживлению пациентов оказывались напрасными. У большинства жертв отсутствовал пульс, и они к моменту их обнаружения слишком долго не дышали. Однако в нескольких пациентах, был уверен Тельман, жизнь еще теплилась, но он вместе со своими коллегами каждый раз терпел неудачу.

Тельман внимательно изучил все истории болезни и пришел к выводу, что наибольшую трудность представляла подготовка больного. Для успеха нужно было иметь наготове аппаратуру и людей – хирургов-травматологов, анестезиологов-кардиологов, кардиоторакального хирурга, сотрудников для биоинженерной поддержки, перфузиолога, хирургических медсестер, а также врачей и медсестер, специалистов по реанимации. Почти во всех случаях кто-то из этого списка отсутствовал.

Тельман обычно шел стандартным хирургическим путем – призывал всех работать сообща. Но это ни разу не помогло. Поэтому он и еще двое коллег решили действовать по-другому и подготовили чек-листы.

Врачи раздали их людям, хотя бы мало-мальски причастным к этому процессу, – спасателям, телефонным операторам в больнице, а также всех ознакомили с деталями. В таких случаях чек-лист предписывал спасателям информировать больницу о необходимости подключения пациента к искусственному сердцу и проведения мероприятий по повышению температуры тела. Когда это было возможно, они должны были звонить в больницу еще до прибытия на место, чтобы там могли подготовиться к приему больного. Телефонный оператор обязан был обзвонить всех тех, кто за это отвечал.

После внедрения чек-листов первый успех пришел в виде сохранения жизни трехлетней девочке. Почти сразу после этого Тельман получил работу в одной из венских больниц. Оставшаяся без него бригада добилась как минимум еще двух успехов. В одном случае человек был обнаружен замерзшим после попытки самоубийства, а в другом мать и ее 16-летняя дочь попали в ДТП, при котором машина пробила ограждение и упала с обрыва в горную реку. Женщина скончалась сразу, а девушка застряла в машине, заполнявшейся водой. Прибывшие спасатели констатировали у нее остановку дыхания и сердечной деятельности.

С этого момента все работали как часы. Больница была оповещена о сложном пациенте еще до начала сердечно-легочной реанимации. Скорая довезла девушку за несколько минут. Бригада хирургов без промедления доставила ее в операционную и подключила к аппарату «сердце-легкие». Один этап последовательно выполнялся за другим. Благодаря тому, что вся работа выполнялась исключительно быстро, у пострадавшей появился шанс.

Когда температура тела девушки повысилась, ее сердце снова забилось. В палате интенсивной терапии все время, понадобившееся организму пациентки для восстановления функций организма, она находилась на искусственном вентилировании легких, врачи ей делали вливания и вводили внутривенно различные лекарства. На следующий день девушку уже можно было отключить от аппаратов.

Через четыре поколения после того, как были изобретены чек-листы, оказалось, что они могут спасти даже опытных профессионалов от ошибок при выполнении самых разнообразных задач. Чек-листы формировали своего рода когнитивную сеть, в которую попадали все ошибки мозговой деятельности, характерные для каждого человека и объясняемые недостатками памяти, внимания и сосредоточенности. Благодаря этому перед человеком открылись широкие дополнительные возможности.

Однако чек-листы не отличались универсальностью, поэтому основная задача заключалась в том, чтобы определить, в каких ситуациях они могут быть полезны, а в каких – нет.

Два ученых, изучавших природу сложности, – Бренда Циммерман из Йоркского университета и Шолом Глоуберман из Торонтского университета – предложили различать три типа проблем, существующих в мире: простые, сложные и сверхсложные. Они отмечали, что простые проблемы схожи с приготовлением торта по рецепту: иной раз для этого достаточно научиться нескольким приемам, но когда они освоены, вероятность успеха будет очень высока.

Сложные проблемы – это, например, запуск ракеты на Луну. Иногда такую задачу можно разбить на несколько простых, но рецепт их решения всегда будет отсутствовать. Успех часто является коллективным деянием, порой требующим нескольких коллективов, отличающихся узкой специализацией. Неожиданные трудности встречаются довольно часто. Особую важность приобретает разработка сроков и принципов координации.

Сверхсложные проблемы схожи с воспитанием ребенка. Узнав, как можно запустить ракету на Луну, вы можете повторить этот процесс при запуске других ракет и даже усовершенствовать его, потому что одна ракета похожа на другую. Однако, как отмечают эти ученые, такой подход к воспитанию ребенка не годится. Каждый малыш уникален. Хотя воспитание одного ребенка позволяет приобрести соответствующий опыт, он тем не менее может оказаться неэффективным при воспитании другого ребенка, который может потребовать совершенно иного подхода. И тут выясняется одна особенность сверхсложных проблем: результат их решения долго остается неопределенным. Тем не менее мы знаем, что воспитать ребенка можно, хотя это и нелегкое дело.