Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям - Атул Гаванде

Еще одна трудность возникает, когда люди уговаривают себя не совершать какие-то шаги, хотя прекрасно о них помнят. В сложных процессах есть этапы, не имеющие особого значения. Скажем, в самолете рули высоты всегда разблокированы, и в большинстве случаев проверять это не имеет смысла. Возможно, в сложной ситуации измерение всех четырех показателей у больного позволит обнаружить что-то опасное всего лишь у одного из 50 пациентов. Люди скажут: «С этим никогда не было проблем» – но однажды проблема все-таки возникнет.

Чек-лист, похоже, спасает от таких неудач. Он напоминает нам о минимальном количестве нужных шагов и делает их наглядными. Чек-листы не только упрощают проверку, но и вводят строгую дисциплину, при которой повышается производительность. Именно так происходит с основными показателями жизнедеятельности, хотя доктора здесь вовсе ни при чем.

Рутинная регистрация четырех основных показателей стала нормой в западных больницах только в 1960-е гг., когда это дело доверили медсестрам. Они стали чертить графики и составлять таблицы, которые, по сути, превратились для них в чек-листы. Помимо всего того, что медсестры должны были делать с пациентами в течение всего дня и ночи (раздавать лекарства, перевязывать раны, выявлять проблемы), «чек-листы» позволяли им быть уверенными в том, что каждые шесть часов или чаще, если в этом будет необходимость, они не забудут измерить пациенту пульс, кровяное давление, температуру и частоту дыхания или точно определить его состояние на определенный момент.

В большинстве больниц с того времени добавился еще один показатель – боль, которая определяется пациентом по десятибалльной шкале. Кроме этого, медсестры сами ввели несколько нововведений по уходу за лежачими больными, например графики приема лекарств и небольшие записки с перечислением того, что нужно сделать для конкретного пациента. Никто не называет это чек-листами, но, по сути, они таковыми являются. Это нововведение хорошо показало себя в сестринском уходе, но не стало популярным у докторов.

Графики и чек-листы – скучный удел медсестер, а не врачей, которые и учились больше, и практиковались дольше, и имеют узкую специализацию.

В 2001 г. специалист по интенсивной терапии из госпиталя Джонса Хопкинса по имени Питер Проновост решил испробовать чек-лист для врачей. Он не пытался составить полный список того, что необходимо делать с больным в палате интенсивной терапии в течение дня. Питер составил перечень того, что нужно делать при решении всего одной из сотен задач – той, которая чуть не стоила жизни Энтони Дефилиппо, т. е. при инфицировании центрального катетера.

На листке обычной бумаги он обозначил шаги, необходимые для того, чтобы избежать инфицирования при катетеризации больного. Врачи должны: 1) вымыть руки с мылом; 2) промыть кожу пациента хлоргексидином; 3) стерильными салфетками закрыть все тело пациента; 4) надеть маску, шапочку, стерильный халат и перчатки; 5) наложить стерильную повязку, как только канюля введена. Затем перепроверить выполнение каждого пункта. Для такой работы много ума не нужно, все это давно известно и входило в программу обучения. Поэтому было бы глупо создавать чек-лист для столь очевидных вещей. Тем не менее Проновост просил медсестер в своей палате интенсивной терапии в течение месяца следить за тем, как подключается катетер, и записывать, сколько раз выполняется каждый шаг. При обслуживании более чем трети пациентов хотя бы один шаг пропускали.

Через месяц Проновост и его группа убедили администрацию госпиталя Джонса Хопкинса предоставить медсестрам право останавливать врачей в тех случаях, когда они не выполняют один из этапов, отмеченных на чек-листе. Кроме того, медсестры должны были ежедневно интересоваться у врачей, какие трубки нужно менять, чтобы они не использовались дольше, чем положено. Это было настоящей революцией. Раньше медсестры по-разному убеждали врачей не делать ошибок, начиная с простого напоминания («Доктор, вы не забыли надеть маску?») и заканчивая более решительными мерами (одна из моих сестер решила меня обыскать, когда посчитала, что я положил на больного недостаточно много стерильных салфеток). Многие медсестры сомневались, стоит ли по мелочам вступать в конфронтацию с врачами. (Зачем укрывать больному ноги, если зонд вводится через грудную клетку?) Новые правила все расставили по своим местам. Если врачи четко не выполняли все, что положено, медсестры могли обращаться за помощью к администрации.

Год спустя Проновост и его коллеги решили проверить, к чему привели новые правила. Результаты оказались настолько поразительными, что они даже не сразу в них поверили. Хирургическое инфицирование во время 10-дневного использования трубок сократилось с 11 % практически до нуля. Группа Проновоста отслеживала больных еще в течение 15 месяцев. По ее расчетам получалось, что только в этом отдельно взятом госпитале было предотвращено 43 инфекции, 8 смертей и сэкономлено $3 млн.

Проновост привлек еще больше коллег, и они все вместе разработали и испытали несколько новых чек-листов в палатах интенсивной терапии госпиталя Джонса Хопкинса. В соответствии с одним из них медсестра должна была каждые четыре часа проверять наличие у пациента болевых симптомов, чтобы вовремя давать ему обезболивающие препараты. Вероятность того, что он в течение длительного времени будет испытывать боль, не получая лечения, сократилась с 41 до 3 %. Группа проверила эффективность использования чек-листов для пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, чтобы убедиться, не забывают ли врачи выписать антацидные препараты, предупреждающие возникновение язвы желудка, и поднимать изголовье кроватей как минимум на 30°, чтобы не допустить попадания слюны в дыхательную трубку. Доля больных, не получавших должного ухода, сократилась с 70 до 4 %, а число заболеваний пневмонией уменьшилось на четверть. В госпитале умерло на 21 человека меньше, чем годом раньше. Исследователи пришли к выводу, что один только факт составления медсестрами и врачами чек-листов, отражающих их действия в течение дня, повысил эффективность лечения настолько, что время пребывания больных в палате интенсивной терапии сократилось вдвое.

По мнению Проновоста, чек-листы играли в больницах ту же роль, что и в других сферах деятельности, где они применялись, т. е. позволяли не полагаться только на человеческую память и сводили к минимуму количество необходимых шагов. К своему удивлению, Проновост обнаружил, что даже опытный персонал недостаточно понимает важность всех мер предосторожности. Проанализировав работу бригад интенсивной терапии до введения чек-листов, он сделал вывод, что половина врачей недооценивает важность получения антацидных препаратов больными, подключенными к искусственной вентиляции легких. Введение чек-листов, по его мнению, повышает общий уровень ухода за больными.

Находки Питера Проновоста могут показаться излишне примитивными. Его самого коллеги характеризуют как «блестящего», «талантливого» и даже «гениального» ученого. В Университете Джонса Хопкинса он защитил магистерскую и докторскую диссертации по организации здравоохранения. Кроме того, Проновост специализировался в области реаниматологии, анестезиологии и интенсивной терапии. Однако стоило ли всему этому обучаться, чтобы внедрять чек-листы, известные человечеству с незапамятных времен? Не исключено, что стоило.