Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям - Атул Гаванде

Рассуждая о возможности избежать авиакатастрофы в 1935 г., или о предупреждении хирургических инфекций в 2003 г., или о возвращении к жизни утонувших людей в наши дни, я пришел к выводу, что во всех случаях, несмотря на наличие дополнительных факторов, виной всему простые проблемы. В первом случае нужно было обратить внимание на управление рулями высоты и направления, во втором – обеспечивать стерильность, а в третьем – подготовиться к коронарному шунтированию. Все можно было бы свести к тому, что инженеры называют «обязательным регламентом», представляющим собой набор относительно простых решений, задающих стандарты поведения в виде чек-листа.

Нам досаждают простые проблемы. В медицине они означают, что врач, например, может не надеть маску, когда ставит больному катетер, или забыть, что одной из десяти причин остановки сердца может быть передозировка калия. В юридической практике простые проблемы выражаются в неспособности адвоката запомнить главные направления линии защиты клиента, уклоняющегося от уплаты налогов, или в несоблюдении сроков рассмотрения дел в суде. В работе полиции это означает неумение правильно оформить свидетельские показания. Например, не предупредить очевидца происшествия о том, что среди предъявленных к опознанию лиц может отсутствовать подозреваемый или что в числе этих людей находится человек, который знает свидетеля в лицо. Чек-листы могут избавить от ошибок такого рода.

Однако значительную часть работы, которую выполняют люди, простой назвать нельзя. Установка катетера – это лишь одна из 178 задач, выполняемых реанимационной бригадой в течение дня. И неужели действительно можно составить на каждую задачу чек-листы и скрупулезно выполнять все пункты? Реализуемо ли это хотя бы в малой степени? Универсальных алгоритмов ухода за больными в палате интенсивной терапии не существует. Для этого нужен целый коллектив различных специалистов-клиницистов, решающих различные задачи, обусловленные конкретной ситуацией. И это не может предписываться «обязательным регламентом».

Кроме того, люди отличаются индивидуальностью, нехарактерной, например, для ракет. Нет ни одного пациента, заболевшего пневмонией, который был бы точной копией другого больного. Даже при тех же бактериях, том же кашле и одышке, недостаточности кислорода и при использовании одних тех же антибиотиков один больной начнет выздоравливать, а другой – нет. Врач всегда должен быть готов к непредсказуемым поворотам, что никак не может быть отражено в чек-листах. В медицине присутствует весь спектр проблем – простые, сложные и сверхсложные. Но перед клиницистом всегда будут возникать задачи, которые он обязан решать незамедлительно, забыв про заполнение бумаг и думая только о больном.

Я размышляю о таких вопросах уже давно. Я хочу быть хорошим доктором для своих пациентов. Для этого необходимо понимать, когда стоит к кому-то прислушиваться, а когда нужно строго следовать «протоколу» или делать что-то другое, требующее трудного решения. Нужно заставить людей не совершать хотя бы глупых ошибок, оставляя при этом место для маневра, чтобы специалист мог показать свое мастерство и рассудительность, а также способность справляться с непредвиденными обстоятельствами, которые возникают постоянно. Для простых проблем ценность чек-листов не вызывает сомнения. Но могут ли они предотвратить неудачу, когда человек сталкивается с целой совокупностью проблем – от простых до сверхсложных?

Ответ я нашел случайно, причем в совершенно неожиданном месте – идя по улице.

Было яркое январское утро 2007 г. Я шел на работу от парковки к главному входу в больницу, когда мне на глаза попалось строящееся для нашего медицинского центра новое здание. На тот момент оно представляло собой скелет из стальных конструкций, устремившийся вверх на 11 этажей. Остов здания занимал целый городской квартал, и создавалось впечатление, что он возник на пустыре буквально в одночасье. Я стоял и смотрел, как рабочий на страховочном поясе сваривал балки на уровне четвертого этажа. И я задумался: откуда он и другие рабочие знают, что все делают правильно? Почему они уверены, что вся конструкция не завалится?

Корпус не был особенно большим – примерно на 150 одноместных палат (для того, чтобы мы могли потом превратить многоместные палаты в нашей основной «башне» в одноместные и разместить там 16 прекрасных операционных палат, о которых я давно мечтал). Другими словами, ничего необычного. Держу пари, что в прошлом году по всей стране возводились еще более высокие здания.

Но и эту стройку отнести к маленьким тоже нельзя. Как мне позже рассказал менеджер по недвижимости, новое здание будет площадью почти 40 000 кв. м, с тремя подземными этажами и 11 над землей. Его стоимость под ключ оценивается в $360 млн, а для строительства потребуется 3885 тонн стальных конструкций, почти 11 000 кубометров бетона, в нем будет установлено 19 кондиционеров, 16 лифтов, одна градирня и один аварийный электрогенератор. Строителям придется вынуть более 76 000 кубометров грунта, установить 77 км водопроводных труб и проложить 144 км электрического кабеля.

«Да, – подумал я, – такая конструкция не должна упасть».

Когда мне было 11 лет, я жил в Афинах, штат Огайо, и мне пришло в голову самому сделать книжную полку. Мать дала мне $10, я сел на велосипед и поехал в магазин строительных товаров на Ричланд-авеню. С помощью приветливого кудрявого продавца я купил четыре сосновые дощечки 20 см шириной, 1,5 см толщиной и 1,20 м длиной. Кроме того, я оплатил банку морилки, банку лака, кусок наждачной бумаги и коробку обычных гвоздей. Разложив все это в гараже, я еще раз перемерил мои покупки. Затем прибил две дощечки к двум боковинам, и мне показалось, что передо мной прекрасная книжная полка. Поставив ее, я взялся за «шкурку», потом покрыл доски морилкой и через какое-то время – лаком. Затем отнес полку в свою спальню и поставил на нее штук шесть книг. И тут вся конструкция пошатнулась и завалилась набок, как перебравший гуляка. Две средние дощечки отошли. Я вбил еще несколько гвоздей и снова поставил свою самодельную полку. Гвозди я забивал под углом, думая, что это поможет. Не помогло. В конце концов я прибил эту чертову штуковину прямо к стене. Именно тогда я понял, что такое жесткость конструкции.

Вот я и смотрел на это здание, представляя, как оно стоит даже во время землетрясений, и удивляясь тому, что рабочие уверены в правильности своих действий. Я понимал, что в моем вопросе есть два элемента. Во-первых, почему они уверены, что обладают правильными знаниями? Во-вторых, почему они уверены, что правильно эти знания применяют?

Обе части вопроса очень даже непросты. При проектировании здания специалистам нужно учесть множество не связанных между собой факторов: особенности местного грунта, желаемую высоту отдельного сооружения, прочность имеющихся материалов, а также определить геометрию сооружения и многое другое. Затем, воплощая бумажные планы в реальность, они не могут не столкнуться с еще бо́льшими трудностями, выстраивая правильную работу и людей, и техники, выполняемую в правильной последовательности, при этом не сковывая разумную инициативу, которую нужно проявлять в неожиданных ситуациях.

Несмотря на трудности, у строителей все получается. Они по всему миру возводят миллионы зданий, хотя этот процесс с каждым годом становится все сложнее. Более того, строительство ведут передовые рабочие, которые любую работу – от забивания свай до монтажа электропроводки в палатах интенсивной терапии – выполняют так же, как это делают врачи, учителя и другие профессионалы, т. е. не позволяя вмешиваться посторонним.