Всё возможное: Как врачи спасают наши жизни - Атул Гаванде

«Как такое возможно?» – спрашивал я его. Я спрашивал и его коллег. Спрашивал каждого встречного, кто работал в медицинских бригадах на войне. И в их рассказах обнаруживалось стремление совершить то, что мы в гражданской медицине делаем в лучшем случае эпизодически: превратить свою деятельность в науку, изучить, насколько хорошо используются уже имеющиеся знания и технологии, и усовершенствовать этот процесс. Врачи рассказывали мне о простых, практически тривиальных изменениях, которые давали потрясающие результаты.

Например, одним таким изменением стало использование кевларовых жилетов. Кевлар далеко не новинка. Он был разработан в конце 1970-х годов. Городская полиция начала использовать кевларовые жилеты в начале 1980-х годов. Они были у американских войск во время войны в Персидском заливе. Семикилограммовый кевларовый бронежилет защищает тело человека – сердце, легкие, органы брюшной полости – от взрывов, ударов и проникающих ранений. Но специалисты, изучавшие реестры ранений, полученных в ходе войны в Персидском заливе, обнаружили, что на раненых, поступавших в медицинские пункты, не было кевларовой защиты. Они не надевали бронежилеты. Поэтому были изданы приказы, обязывающие командующих следить за тем, чтобы их солдаты всегда были в бронежилетах, невзирая на жалобы, что в них жарко или что они тяжелые или неудобные. Как только солдаты начали регулярно надевать их, процент убитых на поле боя мгновенно упал.

Второе ключевое открытие было сделано, по сути, тоже благодаря более внимательному анализу работы системы. Полковник Рональд Беллами, хирург в военно-медицинском институте имени Бордена, анализировал статистику по Вьетнамской войне и обнаружил, что эвакуация на вертолетах позволяет сократить время транспортировки раненых солдат в госпиталь с более чем 11 часов в среднем во время Второй мировой войны до менее одного. А из тех, кто попадал к хирургам, умирало всего 3%. Тем не менее в общей сложности погибало 24% всех раненых солдат, поскольку оказание хирургической помощи в пределах часа все равно слишком долго. У гражданских хирургов есть понятие «золотого часа», в течение которого большинство пострадавших можно спасти, если успеть оказать помощь. «Но травмы на поле боя, в частности кровопотеря, настолько серьезней, что у раненых солдат есть только “золотые пять минут”», – сообщил Беллами[11]. Жилеты могли бы продлить эти пять минут. Но нынешняя ставка на мобильные воинские формирования, выдвигающиеся вперед за линии снабжения и медицинских пунктов, только усложняла и замедляла эвакуацию при необходимости медицинской помощи. Перспективы для раненых скорей ухудшались, а не улучшались.

Поэтому армия решила обратиться к принципу «передовых хирургических бригад» (ПХБ), использовавшихся в отдельных случаях еще во Вторую мировую войну. Это небольшие бригады, состоящие всего из 20 человек: три хирурга общего профиля, один хирург-ортопед, две медсестры анестезиологии, три медсестры плюс другие медработники и вспомогательный персонал. В Ираке и Афганистане они выдвигаются на шести многоцелевых автомобилях повышенной проходимости сразу за войсками, прямо на поле боя. С собой везут три легких быстровозводимых палаточных укрытия, которые вместе образуют полевой госпиталь площадью 84 квадратных метра. В пяти черных нейлоновых рюкзаках есть все необходимое для срочной реанимации раненых и операций: реанимационный комплект, комплект фельдшера-хирурга, комплект для анестезии, комплект для общей хирургии и ортопедический комплект. Комплекты включают стерильные инструменты, оборудование для анестезии, лекарства, перевязочные средства, халаты, катетеры и портативный блок, позволяющий врачам сделать общий анализ крови, анализ на электролиты или газовый анализ по одной капле крови. Передовые хирургические бригады также имеют аппарат УЗИ, портативные мониторы, передвижные аппараты ИВЛ, концентратор кислорода, подающий кислород в концентрации до 50%, 20 единиц эритроцитной массы для переливания и шесть складных носилок со стойками. Все это – самое обыкновенное медицинское оборудование. Бригадам приходится отказываться от многих технологий, обычно доступных хирургу, таких как оборудование для ангиографии и рентгенографии (хирургам-ортопедам, например, приходится выявлять переломы на ощупь). Но на развертывание полнофункционального госпиталя с двумя операционными столами и четырьмя кроватями интенсивной терапии, оборудованными аппаратами ИВЛ, им требуется менее одного часа.

Пиплз руководил 274-й ПХБ, которая во время вторжения в Ирак прошла вместе с войсками 1770 километров. Бригада разворачивалась в Насирии, Наджафе, Кербеле и других населенных пунктах по дороге в пустыне на юге, затем в Мосуле на севере и, наконец, в Багдаде. Согласно журналу, бригада оказала медицинскую помощь 132 американским и 74 иракским раненым (22 из иракцев были военными, 52 – гражданскими). В какие-то дни бывало затишье, в другие – поток раненых. Однажды в Насирии бригада приняла десять солдат в критическом состоянии, среди которых: один – с осколочными ранениями в правую нижнюю конечность; один – с огнестрельными ранами в желудке, тонком кишечнике и печени; еще один – с огнестрельными ранениями мочевого пузыря, печени и поперечной ободочной кишки; один – с осколочными ранениями в шею, грудь и спину; один – с огнестрельным ранением в прямую кишку; и два – с пулевыми ранениями в конечности. На следующий день поступило еще 15 человек.

Пиплз описал мне, насколько радикально новая система изменила для него и его бригады методы ухода за ранеными. При прибытии раненого они применяли стандартные протоколы экстренной помощи при травмах, которые используют все гражданские травматологические бригады. Однако из-за высокой доли проникающих ранений – 80% раненых, поступавших в 274-й ПХБ, имели пулевые ранения, осколочные ранения или травмы от поражения ударной волной – оперативное лечение для сохранения жизни требуется гораздо чаще, чем в гражданских травматологических пунктах. Ограниченной оснащенности передовых хирургических бригад хватало только на небольшие операции и на не более шести часов послеоперационной интенсивной терапии. Поэтому члены бригады концентрировались на оказании не полномасштабной, а первой помощи. Они накладывали повязку при травмах печени, чтобы остановить кровотечение, вставляли временные пластмассовые трубки в кровоточащие артерии, чтобы направить кровь в обход разрыва, скрепляли скобками перфорации кишечника, промывали загрязненные раны – делали все что нужно, чтобы предотвратить заражение и большую кровопотерю. Они старались выполнять операции максимум за два часа. Затем, стабилизировав состояние солдата, они отправляли его – зачастую еще не пришедшего в себя после анестезии, подключенного к аппарату ИВЛ, с раной на животе, закрытой только марлевыми салфетками, с еще не соединенными петлями кишечника и незашитыми кровеносными сосудами – другой бригаде, для оказания дальнейшей медицинской помощи.

Для этого у них были два полевых госпиталя (Combat Support Hospital, или CSHs – CaSHes – как они их называют) в четырех местах. Это госпитали на 248 коек, обычно с шестью операционными столами, некоторыми специализированными хирургическими службами, радиологическим отделением и лабораторией. Это также мобильные госпитали; они доставляются в виде передвижных модулей по воздуху, на тягачах с прицепом или на кораблях и могут быть полностью развернуты за сутки или двое. Даже на уровне полевых госпиталей не всегда стоит задача полностью залечить раны. Максимальная продолжительность пребывания в них ограничивается тремя днями. Раненых американских солдат, требующих более длительного лечения, переводят в так называемые госпитали IV уровня – один такой был организован в Кувейте, другой – в Испании, в городе Роте, но главный находится в Германии, в Ландштуле. Тех, кому требовалось более 30 дней лечения, отправляли домой, главным образом в Центр имени Уолтера Рида или в Военно-медицинский центр имени Брука в Сан-Антонио, Техас. Иракские пленники и гражданские, однако, оставались в полевых госпиталях до полного выздоровления.