Всё возможное: Как врачи спасают наши жизни - Атул Гаванде

Понадобилось время, чтобы привыкнуть к такой системе. Сначала хирурги на каждом уровне старались удержать своих пациентов, то ли полагая, что смогут довести их до выздоровления самостоятельно, то ли не доверяя врачам на следующем уровне («Никому не доверяй» – это мантра, которую мы усваиваем, обучаясь хирургии). По статистике, собранной Центром Уолтера Рида, в течение первых нескольких месяцев войны для доставки тяжелораненых солдат – тех, кому явно требовалось продолжительное и серьезное лечение, – с поля боя в госпиталь в Америке требовалось в среднем восемь дней. Тем не менее постепенно хирурги поняли целесообразность этого подхода. Сейчас среднее время доставки с поля боя в Соединенные Штаты составляет менее четырех дней (во Вьетнаме на это уходило 45 дней). И система заработала.

Один рядовой авиации, которого я встретил во время своего визита в Вашингтон, попал под минометный обстрел возле Балада 11 сентября 2004 года и всего 36 часов спустя уже был на операционном столе в Центре Уолтера Рида. В терминальном состоянии из-за двусторонних ранений бедра, ранений брюшной полости, шрапнели в правой кисти и ран на лице он был доставлен с поля боя в ближайший 31-й полевой госпиталь в Баладе. Врачи остановили кровотечение, начали реанимационные мероприятия путем внутривенных вливаний и переливания крови, выполнили гильотинную ампутацию на уровне бедра. Эксплоративная операция на брюшной полости выявила разрыв толстой кишки, поэтому была выполнена колостомия. Его брюшную полость оставили открытой, защитив ее прозрачной пластиковой накладкой. Липкой лентой к нему прикрепили записку с детальным объяснением выполненных хирургических манипуляций. После этого реанимационная бригада военно-воздушных сил отвезла его в Ландштуль. В Германии военные хирурги определили, что на его выздоровление, если оно вообще возможно, потребуется больше 30 дней. Реанимационные мероприятия были продолжены, сразу же более основательно промыли раны, после чего отправили в Центр Уолтера Рида. И там, проведя несколько недель в отделении реанимации и интенсивной терапии и перенеся многочисленные операции для завершения восстановления, он выжил. Подобная последовательность этапов лечения беспрецедентна, результат – соответствующий. В прошлые войны солдаты с такими травмами не выживали.

Но если смертность низка, гуманитарные последствия остаются высокими. Тот рядовой авиации потерял одну ногу выше колена, другую – на уровне тазобедренного сустава, кисть правой руки и часть лица. Вопрос о том, как он и подобные ему смогут жить и функционировать, остается открытым. Из-за ран на животе он был не в состоянии подняться с кровати или пересесть в инвалидное кресло. Имея всего одну руку, он не мог справляться с калоприемником после колостомии. Мы никогда не сталкивались с необходимостью реабилитации людей с такими обширными ранами. Мы только начинаем разбираться, что можно сделать, чтобы их жизнь была достойной.

После того как 4 апреля 2004 года в Фаллудже, к западу от Багдада, были убиты четыре контрактника частной военной компании, а их тела изуродованы, три батальона морской пехоты начали наступление, чтобы освободить город от орудовавших там 15–20 тысяч боевиков. Пять дней спустя, после интенсивных боев и протестов со стороны иракских властей, Белый дом приказал войскам отступить. Через семь месяцев, 9 ноября, морские пехотинцы предприняли второе наступление. Четыре батальона морской пехоты и два армейских механизированных пехотных батальона, насчитывающих в общей сложности около 12 тысяч военнослужащих, вели уличные бои против снайперов и групп боевиков, скрывающихся в 200 мечетях и 50 тысячах зданий города. Город был отбит примерно через неделю, но бои после этого продолжались еще несколько недель. В ходе двух сражений за Фаллуджу американские потери составили в общей сложности более 1100 человек, а потери боевиков до сих пор неизвестны. Для лечения раненых в том районе находилось не более 20 травматологов, а нейрохирургов во всей стране было только два. Часть раненых приняли военно-морские и армейские передовые хирургические бригады, но они быстро захлебнулись. Других раненых транспортировали вертолетами «Блэк Хоук», вертолетами медицинской эвакуации, летающими со скоростью свыше 300 километров в час, прямо в полевые госпитали, причем примерно половина из них была доставлена в 31-й полевой госпиталь в Багдаде.

Еще один хирург, вместе с которым я проходил учебу в Бостоне, Майкл Мерфи, в то время состоял в запасе. Он был сосудистым хирургом из Северной Каролины и записался в резерв в июне 2004 года. В октябре ему позвонили из Центрального командования. «Я выехал из Дарема в воскресенье, а через неделю уже двигался в колонне по “Ирландскому маршруту” в Ираке с пистолетом М9 в руке, размышляя, во что я ввязался», – рассказывал он мне позднее.

Когда Мерфи прибыл в 31-й полевой госпиталь, не успел он и сумки бросить, как его отправили в операционную для оказания помощи солдату с осколочными ранениями живота, оторванными ногами и поврежденной артерией на руке. Мерфи впервые видел такие тяжелые ранения. Врачи, медсестры и остальной медперсонал взяли его под свое крыло. Ему никогда не доводилось работать в настолько слаженной бригаде. «За две недели я превратился в максимально спокойного и уверенного в себе хирурга. От парня, который до смерти боялся, что не справится, не осталось и следа», – говорит он.

В ходе операции «Ярость призрака» – так военные назвали ноябрьскую битву за Фаллуджу – полевой госпиталь был загружен до предела. «Раненые поступали волнами – каждые два часа по пять, десять, пятнадцать человек», – говорит Мерфи. В полевом госпитале было 25 коек экстренной помощи, пять операционных столов и одна бригада интенсивной терапии. Но они справлялись. Самых тяжелых раненых принимали хирурги и врачи экстренной помощи. Врачи общего профиля, педиатры и даже офтальмологи – все, кто был свободен, – занимались теми, чьи ранения были менее серьезные. В операционных хирургические бригады оказывали только экстренную хирургическую помощь, чтобы быстрее освобождать операционные столы. Как только состояние американских раненых стабилизировалось, их эвакуировали в Ландштуль. Одну треть пациентов составляли раненые иракцы, и их приходилось оставлять до тех пор, пока для них не находились места в иракских больницах, если они были гражданскими, или сотрудниками органов правопорядка, или пока они не восстановятся достаточно для того, чтобы их можно было отправить в тюрьмы, если они были боевиками. Мерфи говорит, что в разгар всего этого они с коллегами работали 48 часов, изредка позволяя себе получасовые перерывы или короткий сон, после чего работали еще 48 часов.

В первые шесть дней ноябрьского сражения ранения получили 609 американских солдат. Тем не менее бригады военных врачей смогли удержать общую смертность на уровне всего 10%. Из 1100 американских солдат, раненых в двух битвах за Фаллуджу, бригадам удалось спасти всех, кроме 104, – поразительное достижение. И это стало возможным благодаря, можно сказать, непоколебимому усердию, которое трудно вообразить. Подумайте, например, о том, что нам даже известна статистика того, что происходило с ранеными в Фаллудже. И это только потому, что медицинские бригады, несмотря на хаос и крайнюю усталость, выделяли время и заполняли журналы с описанием травм и их последствий. В 31-м полевом госпитале три старших врача взяли на себя сбор данных; по каждому пострадавшему они заносили более 75 разных фактов – все для того, чтобы позднее можно было проанализировать закономерности в том, что случилось с солдатами и насколько эффективным оказалось лечение. «У нас была маленькая ординаторская с двумя компьютерами, – вспоминает Мерфи. – Бывало, я видел, как поздно ночью, иногда уже за полночь, ребята заносят данные».