Всё возможное: Как врачи спасают наши жизни - Атул Гаванде

Здесь, в нашей родной стране, мы практически не занимаемся таким отслеживанием информации. Спросите в обычной американской больнице о количестве смертей и послеоперационных осложнений в хирургии за последние полгода, и они не смогут вам ответить. Мало где докторов просят собирать эту информацию. Меня подмывает сказать, что у докторов нет времени. Но потом я вспоминаю тех хирургов в Багдаде, сидящих по ночам за компьютерами. Им было настолько важно знать собственные результаты, что они отказывались от сна ради того, чтобы собрать эти данные. Они понимали, что такое пристальное внимание к деталям их собственной работы – такое же как у врачей ВОЗ, работающих над ликвидацией полиомиелита во всем мире, и в отделениях Питтсбургской больницы для ветеранов, стремящихся избавиться от внутрибольничных инфекций, – было единственным шансом добиться большего.

Военные действия продолжались, и медицинским бригадам приходилось сталкиваться с многочисленными непредвиденными обстоятельствами. Война шла гораздо дольше, чем планировалось, количество раненых увеличивалось, и характер ранений менялся. Однако собранные данные оказались чрезвычайно важными. Хирурги, отслеживающие журналы ранений, начали отмечать, например, пугающе высокую частоту ранений, приводящих к слепоте. Солдатам было приказано надевать средства защиты глаз, но оказывается, они считали выданные им защитные очки слишком уродливыми. Как выразился один солдат: «Они похожи на очки, какие носят пенсионеры во Флориде». Поэтому военные отдали дань моде и перешли на более крутые защитные очки марки Wiley. Частота глазных травм заметно снизилась.

Военные врачи обнаружили также, что увеличилось количество травм от взрывов: включая акты террористов-смертников, наземные мины и иные самодельные взрывные устройства, с которыми было особенно сложно справляться. Самодельные взрывные устройства (СВУ) часто дают комбинацию проникающих ранений, тупых травм и ожогов. Поражающей шрапнелью могут быть не только гвозди, болты и тому подобное, но и грязь, одежда и даже кости противника. Жертвы атак с применением СВУ могут истечь кровью от многочисленных, казалось бы, незначительных ран. Поэтому военные обновили индивидуальные аптечки, в том числе повязки экстренной помощи, применяемые как кровоостанавливающие жгуты, которые солдаты могут затянуть одной рукой. Были выданы новые повязки, пропитанные веществом, способствующим более быстрому свертыванию крови. Хирургические бригады, принимающие жертв взрывов, научились сначала накладывать марлевые повязки на кровоточащие раны, а уже потом приступать к полостной операции или другим вмешательствам. И они начали неукоснительно и методично промывать раны, чтобы эффективно удалять вызывающие инфекции инородные тела.

Это не значит, что военные врачи всегда находили решения. По журналам было видно, как много проблем еще не нашли решения. В начале войны в Ираке, например, кевларовые жилеты безотказно предотвращали травмы туловища. Однако хирурги обнаружили, что СВУ способствовали поражениям взрывной волной, распространявшейся снизу вверх под броней и внутрь через отверстия под мышками. Поражения взрывной волной также вызывали беспрецедентное количество того, что ортопеды называют «искалеченными конечностями», – тяжелые повреждения мягких тканей, костей и зачастую сосудов. Это могут быть психологически тяжелые, потенциально смертельные травмы, а ампутация – одно из самых трудных решений в ортопедической хирургии. Обычно при принятии решения военные хирурги руководствуются гражданскими критериями травматизма. Однако изучение их результатов показало, что на этой войне такие критерии ненадежны. Возможно, травмы конечностей были более серьезными или чаще сочетались с повреждениями других органов, в итоге попытки спасти конечности, исходя из традиционных критериев, часто заканчивались неудачей, что приводило к угрожающим жизни кровопотере, гангрене и сепсису.

Большую сложность также представляли поздние осложнения. Хирурги начали отмечать пугающую частоту возникновения эмболии легочной артерии и тромбообразования в нижних конечностях (тромбоз глубоких вен), например, возможно, из-за тяжести повреждений конечностей и необходимости транспортировки раненых на большие расстояния. Согласно первоначальным данным, у 5% раненых, поступавших в Центр имени Уолтера Рида, развивалась эмболия легочной артерии, в двух случаях закончившаяся смертью пациентов. Очевидного решения не существовало. Использовать антикоагулянты – вещества, разжижающие кровь, – у пациентов со свежими ранами, нуждающихся в многочисленных процедурах, казалось неразумным.

Непонятно почему, но раненые солдаты также привезли с собой из Ирака эпидемию инфекций, вызванных мультирезистентной бактерией Acinetobacter baumannii. Подобных инфекций не наблюдалось у солдат из Афганистана, и неизвестно, объясняется ли резистентность использованием антибиотиков, или штаммы, поразившие войска в Иране, уже обладали этим свойством. В любом случае данные по 442 эвакуированным раненым, поступившим в Центр Уолтера Рида в 2004 году, показывали, что 37 из них (8,4%) были инфицированы Acinetobacter – беспрецедентно высокий показатель. Микроорганизмы заражали раны, протезы и катетеры солдат, передаваясь как минимум трем другим пациентам. Позднее раненых, эвакуированных из Ирака, начали планово изолировать по прибытии и проверять на наличие бактерий. В Центре Уолтера Рида также пришлось предпринять меры, чтобы заставить медицинский персонал более ответственно подходить к обработке рук.

Это все сложности медицинского характера. Другие не менее важные проблемы были вызваны изменяющимися условиями войны. По мере того как молниеносные мобильные военные операции сменялись постоянной дислокацией на продолжительные периоды, полевым госпиталям приходилось переходить на стационарный режим. Например, в Багдаде медицинский персонал переехал в больницу «Ибн Сина» (Ibn Sina Hospital) в Зеленой зоне. Такое изменение привело к тому, что за помощью стало обращаться все больше иракских гражданских лиц, но общей политики по ее оказанию не существовало. Некоторые больницы отказывались лечить гражданских, опасаясь, что среди них могут оказаться террористы-смертники, пытающиеся добраться до американцев. Другие принимали иракцев, но, будучи переполненными, особенно больными детьми, испытывали дефицит персонала и материалов.

Запросы на дополнительный персонал и ресурсы поступали со всех уровней. Медицинские потребности армии росли, но новые медики приезжали все реже. Интерес к поступлению на военную службу резко упал. По данным армии, в 2004 году, кроме Мерфи, резерв пополнили всего 14 хирургов. Многие хирурги оставались на второй срок или продлевали свой срок пребывания в войсках. Но их не хватало. Тогда обязанности хирургов общего профиля поручали исполнять военным урологам, пластическим хирургам и кардиоторакальным хирургам. Плановики начали подумывать о том, чтобы приказать хирургам оставаться на третий срок. Министерство обороны объявило, что будет шире использовать финансовые стимулы для привлечения большего числа медицинских работников. Но эта стратегия не сработала. Зарплата никогда не была решающим фактором, а если учесть реальную перспективу оставить семью ради службы за границей и опасный характер работы, этого было недостаточно для того, чтобы вызвать интерес к поступлению на военную службу. К середине 2005 года войны в Ираке и Афганистане продолжались уже дольше, чем американское участие во Второй мировой войне или в любой войне без призыва. В отсутствие воинского призыва бригадам американских военных хирургов было крайне сложно сохранять высокое качество своей работы.