Всё возможное: Как врачи спасают наши жизни - Атул Гаванде

Тем не менее они сохраняли его, по крайней мере до определенного момента. В конце 2006 года медицинские бригады по-прежнему спасали жизни 90% солдат, раненых в бою. Военные врачи продолжали трансформировать свои стратегии лечения пострадавших на войне. Они делали это благодаря решимости учиться в процессе работы, не дожидаясь новых научных открытий. И они делали это в чрезвычайно сложных условиях, принося героические личные жертвы.

Один хирург заслуживает особого признания. Марк Тейлор начал свою военную службу в 2001 году в качестве хирурга общего профиля в армейском медицинском центре «Уомак» в Форт-Брэгге в Северной Каролине (Fort Bragg’s Womack Army Medical Center in North Carolina), согласно условиям получения военной стипендии, благодаря которой он смог учиться в медицинской школе Университета Джорджа Вашингтона за несколько лет до этого. Как и многие другие, он был дважды командирован в Ирак – в первый раз с февраля по май 2003 года, а затем с августа 2003-го и всю зиму следующего года, в составе 782-й передовой хирургической бригады. В 2004 году, 20 марта, в окрестностях Фаллуджи, за четыре дня до возвращения домой, хирург попал под обстрел реактивными противотанковыми гранатами, когда вышел из казармы, чтобы позвонить. Ему был 41 год. Несмотря на все усилия, спасти его не удалось. Ни один врач не заплатил более высокой цены.

В вышедшем в 2001 году фильме «Кандагар», действие которого происходит в Афганистане при власти талибов, есть любопытная сцена, когда врача-мужчину просят осмотреть пациентку. Их разделяет перегородка, что-то наподобие висящего между ними одеяла. Находящаяся за ней женщина закрыта с головы до ног буркой. Врач и пациентка не общаются друг с другом напрямую. Посредником выступает младший сын женщины – ему с виду лет шесть. Он говорит, что у нее болит живот.

– У нее есть рвота? – спрашивает доктор.

– У тебя есть рвота? – спрашивает мальчик.

– Нет, – отвечает женщина достаточно громко, но доктор ждет, как будто ничего не слышал.

– Нет, – передает ему мальчик.

Для осмотра в перегородке вырезано отверстие диаметром пять сантиметров. «Попроси ее встать поближе», – говорит доктор. Мальчик просит. Она приближает рот к отверстию, и доктор заглядывает в него. «Пусть приблизит глаз к отверстию», – говорит он. И осмотр продолжается в таком духе. По-видимому, такими бывают требования правил приличия.

Когда я начинал свою хирургическую практику, мне ничего не было известно об этикете медосмотра. В Соединенных Штатах четкие стандарты отсутствуют, ожидания расплывчаты, и сама эта тема может быть сопряжена с риском. Медицинский осмотр – вещь интимная, а манипуляции врача с обнаженным телом, особенно когда врач – мужчина, а пациент – женщина, неизбежно затрагивает вопросы пристойности и доверия.

Похоже, никто не нашел идеального подхода. Один иранский хирург рассказал мне, как принято проводить медицинский осмотр у него на родине. Он сказал, что не стесняется полностью обследовать пациенток, когда это необходимо, но, поскольку разнополые врач и пациент не могут оставаться наедине, не вызывая в обществе подозрений, при осмотре всегда должен присутствовать член семьи. Женщины не снимают одежду и не переодеваются в халат. Вместо этого они поочередно обнажают тот или иной небольшой участок тела. Медсестру, по его словам, редко просят присутствовать при осмотре: если врач – женщина, в этом нет необходимости, а если мужчина, тогда семья следит за тем, чтобы не происходило ничего неподобающего.

Как я узнал у одного из венесуэльских врачей, с которым познакомился в Каракасе, у пациенток практически всегда есть свидетель при осмотре груди или влагалища, независимо от того, кто врач – мужчина или женщина. «Это способ избежать двусмысленности», – пояснил доктор. Однако присутствовать при осмотре должен медик. Поэтому приглашают медсестру, а семью просят покинуть смотровую. Если подходящего человека найти невозможно или пациент отказывается от чьей-то кандидатуры, осмотр не проводится.

Терапевт из Киева призналась, что не слышала, чтобы врачи использовали сопровождающих. Пришлось объяснять ей, кто это такой. Она сказала, что, если при визите к врачу присутствует член семьи, на время осмотра его просят выйти. На докторе обязательно белый халат. Обращаются к пациентам всегда по имени и отчеству. Никто даже не пытается вести себя неформально, чтобы не усложнять ситуацию. Она полагает подобный подход вполне достаточным для того, чтобы завоевать доверие и не допустить ошибочного истолкования поведения врача.

Похоже, у врача есть разные варианты выбора.

В октябре 2003 года я вывесил расписание своего амбулаторного приема и вскоре уже принимал первых пациентов. Впервые я осознал, что на самом деле остаюсь с пациентами наедине. Ни курирующего врача-ординатора в кабинете или готового прийти; ни суеты персонала приемного покоя за занавеской. Только я и пациент. Вот мы сядем. Вот поговорим. Я спрошу о причине визита, о прошлых проблемах со здоровьем, о принимаемых лекарствах, о семейном и социальном анамнезе. Затем придет время осмотра.

Должен признать, бывали неловкие моменты. У меня было инстинктивное отвращение к халатам для осмотра. В нашей клинике они либо из тонкой ткани, либо из тонкой бумаги, но сидят одинаково плохо. Похоже, они задуманы так, чтобы пациенты чувствовали себя незащищенными и озябшими. Я решил позволить пациентам оставаться в своей одежде во время осмотра, чтобы не ущемлять их достоинство. Если на пациентке с камнями в желчном пузыре была блузка, она могла выправить ее, освободив живот, – это прекрасно работало. Но потом мне попалась пациентка в колготках и платье, а дальше случилось вот что: ее платье оказалось вокруг шеи, а колготки спущены до колен, и мы оба недоумевали, что, черт возьми, происходит. Теоретически провести осмотр по поводу уплотнения в груди легко: женщина может расстегнуть бюстгальтер и приподнять или расстегнуть блузку. Но на деле это выглядело странно. Даже проверка пульса могла представлять проблему. Поднять штанину достаточно высоко, чтобы проверить пульс на бедренной артерии (бедренная артерия нащупывается в паховой складке), невозможно. Пытаться, однако, стащить брюки поверх башмаков… ладно, забудем. В конце концов я стал предлагать пациентам переодеваться в эти проклятые халаты. (Однако мужчин я просил гораздо реже, чем женщин. Я поинтересовался у своей подруги-уролога, переодеваются ли ее пациенты-мужчины в халат при осмотре гениталий или ректальном обследовании. Она сказала, что нет. Оба мы просто просили их расстегнуть молнию и спустить штаны.)

В отношении свидетелей на медосмотрах пациенток у меня не было строгой политики. Оказалось, что я всегда прошу ассистента присутствовать при гинекологических осмотрах, но при обследовании молочных желез обычно нет. В отношении ректальных осмотров я был совершенно непоследовательным.

Я опросил коллег о том, как они поступали, и получил самые разные ответы. Многие говорили, что приглашают сопровождающих для всех гинекологических и ректальных осмотров – «все, что ниже пояса», – но очень редко для осмотра молочных желез. У других кто-то обязательно присутствовал при осмотрах молочных желез и гинекологических осмотрах, но не при ректальных. Некоторые вообще обходились без свидетелей. Действительно, по прикидкам акушера-гинеколога, с которым я поговорил, примерно половина врачей-мужчин в его отделении, как правило, никого не приглашали. Сам он ненавидит слово «свидетель», потому что оно предполагает гарантированное недоверие, но предлагает звать «ассистента» на время гинекологического осмотра и осмотра молочных желез. Однако после первого осмотра лишь некоторые из его пациенток считают, что присутствие ассистента необходимо, сказал он. Если пациентка предпочитает, чтобы ее сопровождали сестра, бойфренд или мать, он не возражает, но у него нет никаких иллюзий относительно того, защитит ли член ее семьи его самого от обвинений в недобросовестном поведении. Поэтому, решая, приглашать ли медсестру в качестве свидетеля, он полагается на собственное восприятие пациента.