Спасительное равновесие - Дэвид Микловиц

у подростков и обычно не предвещают попыток самоубийства [Hawton et al., 2005]. Однако в интересах долгосрочной профилактики необходимо серьезно относиться к каждой угрозе. Если ваш ребенок говорит что-то вроде «Я не знаю, зачем я здесь» или «Моя жизнь ничего не стоит», но при этом не упоминает о том, что собирается причинить себе вред, все равно стоит обратиться к психиатру или психотерапевту. Если его никто не наводит на эти мысли, то их появление — хороший повод для обращения. Если они становятся более конкретными, например когда подростки высказывают план причинения себе вреда или самоубийства с использованием уже имеющихся средств (передозировка снотворных), рассмотрите возможность госпитализации в психиатрическую больницу, чтобы обеспечить безопасность подростка на короткое время. Госпитализация пугает и подростков, и родителей, но часто позволяет найти краткосрочное решение в ситуации высокого риска. Обязательно ограничьте доступ подростка к таблеткам, холодному и огнестрельному оружию. Перечитайте главу 11, чтобы узнать о других стратегиях, которые можно использовать, если ваши дети склонны к суициду. Большинство методов преодоления, применимых к взрослым, например стратегии «Пересмотр причин, по которым вы живете» и «Инструменты “улучшения текущего момента”», также полезны для детей и подростков.

Кейтлин, 17 лет, страдала биполярным расстройством I типа, диагностированным в 13 лет. До начала семейно-ориентированного лечения она почти ежедневно думала о самоубийстве. Она отрицала, что хотела покончить с собой, но до этого совершила две попытки, причем обе были связаны с передозировкой обезболивающих. Удивительно, но ее родители не знали об этом, пока не отвезли ее в клинику для обследования. Ее мать преуменьшила значение ее суицидальных мыслей, сказав: «Все девочки-подростки так думают». Во время первой семейной встречи 15-летний брат Кейтлин закатил глаза и отказался воспринимать проблему всерьез. Он и его мать, похоже, согласились с тем, что Кейтлин — истеричка. Ее отец, переживший самоубийство собственного папы, был гораздо более склонен воспринимать угрозы всерьез. Во время серии сеансов семейной терапии Кейтлин пояснила, что две ее предыдущие попытки были связаны с утратой или разлукой. В одном случае она рассталась со своим парнем, а в другом — ее родители ненадолго разъехались. Лечебный «контракт» включал в себя несколько соглашений между Кейтлин, ее родителями и терапевтом. Во-первых, она согласилась позвонить отцу на работу (или подойти к нему дома), если у нее снова появятся суицидальные мысли, и особенно если она почувствует, что они выходят из-под контроля. Они договорились побеседовать о том, что ее расстраивает, и он согласился помочь найти способы ненадолго отвлечься от своих мыслей. Раньше, находясь дома, она обнаружила, что танцы под хип-хоп в своей комнате и «крики в подушку» временно отвлекают от таких мыслей. Кейтлин выразила пожелание, чтобы родители не критиковали ее и не обвиняли в «плохих чувствах». Психиатр работал с ней и ее семьей над навыками общения и взаимоподдержки, особенно когда она высказывала мысли о самоповреждении. У ее родителей были свои пожелания: например, они хотели, чтобы она звонила психотерапевту, когда чувствовала, что думает о суициде, и помогала понять, откуда берутся ее мысли. На сеансе медикаментозного лечения психиатр порекомендовал ей попробовать более высокую дозу лития. Она была не в восторге от этой идеи, но согласилась попробовать в течение 3 месяцев. Благодаря поддержке семьи и дополнительной защите лекарств Кейтлин стала более стабильной. К концу семейного лечения у нее сохранялась легкая депрессия, но попыток самоубийства больше не было. Эта иллюстрация не означает, что все подростки с признаками биполярного расстройства думают о самоубийстве, но о такой особенности следует знать, поскольку часто она остается скрытой. Если один из родителей пользуется доверием ребенка (пусть временно), он может лучше всех помочь подростку справиться с импульсами к самоповреждению, которые подростку очень трудно игнорировать.

Самоповреждение

Отдельно от попыток суицида самоповреждающее поведение (например, самопорезы) становится все более распространенным у подростков и, похоже, встречается чаще при биполярном расстройстве, чем при клинической депрессии [Weintraub, Van de Loo, Gitlin, Miklowitz, 2017]. Иногда самопорезы отражают саморазрушительные импульсы или связаны с другими высокорисковыми видами поведения (например, вождение в состоянии опьянения, опасные движения на скейтборде, сидение допоздна на встречах с людьми, познакомившимися в интернете). Некоторые перспективные программы лечения самоповреждений у подростков описаны ниже.

ЭФФЕКТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ: ПРОГРАММЫ, НАПРАВЛЕННЫЕ НА ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ САМОПОВРЕЖДЕНИЙ У ПОДРОСТКОВ

Наиболее перспективной представляется диалектическая поведенческая терапия; [Linehan, Wilks, 2015], которая имеет прочную доказательную базу по ряду психических расстройств, включая биполярное [T. R. Goldstein et al., 2015]. ДБТ предусматривает как индивидуальное, так и групповое (или семейное) лечение и использует формат тренинга навыков для обучения стратегиям преодоления, связанным с управлением своими эмоциями, таким как принятие, осознанность, терпимость к дистрессу и межличностная эффективность. Другой метод, терапия, основанная на ментализации, фокусируется на прояснении чувств подростка по отношению к себе и поощрении его любопытства к эмоциям и мотивам других людей и их отличиям от его собственных. Эта терапия, обычно проводимая индивидуально или в формате личной и семейной работы, оказалась эффективной в предотвращении подростковых самоповреждений [Rossouw, Fonagy, 2012].

Когнитивные проблемы

Обычно когнитивные проблемы оцениваются с помощью нейропсихологических тестов, например повторения списка слов или копирования рисунка. Эти исследования не всегда дают одинаковые результаты у биполярных и здоровых детей. Однако большинство из них показывают, что по сравнению со здоровыми добровольцами дети с биполярным расстройством имеют больше проблем с запоминанием слов или историй, вниманием, рабочей памятью, исполнительным функционированием (планированием, упорядочиванием и принятием решений), зрительным восприятием и зрительной памятью [Pavuluri et al., 2009; Walshaw, Alloy, Sabb, 2010]. Некоторые исследования выявляют проблемы с чтением и беглостью устной речи [Joseph, Frazier, Youngstrom, Soares, 2008].

Нейровизуализационные исследования показывают, что у детей с биполярными расстройствами менее активны префронтальные области мозга (отвечающие за текущую деятельность, память, целеустремленность и эмоциональный контроль). Дефицит префронтальной коры может проявляться в проблемах с запоминанием сюжета, пониманием этапов выполнения задачи, удержанием внимания или регулированием эмоциональных реакций. У детей с биполярными расстройствами часто наблюдается активация нижнемозговых лимбических областей, таких как амигдала, которая играет ключевую роль в регуляции эмоций. Идея в том, что ее аномальное развитие может привести к проблемам с обработкой эмоций в цепи, соединяющей ее и префронтальную кору, или цепи «аффективного контроля» [Townsend, Altshuler, 2012]. У детей без биполярного расстройства префронтальная кора лучше контролирует входные сигналы от амигдалы, что приводит к большей сдержанности в выражении эмоций.

Фармакологическое лечение и даже некоторые виды психосоциальной терапии могут действовать за счет улучшения способности префронтальных областей модулировать амигдалу и другие лимбические области [Chang, Saxena, Howe, 2006]. Результаты этих исследований могут быть обескураживающими для родителей, которые задаются