Не судите. Истории о медицинской этике и врачебной мудрости - Дэниел Сокол

Вопрос на миллион долларов заключается в том, каким образом можно воспитать в себе эту невозмутимость, и здесь можно позаимствовать опыт из мира элиты. Согласно мнению Йельского психиатра Энди Моргана, исследовавшего влияние стрессовых ситуаций на американских военных курсантов, ключевым является восприятие: «То, как ты формулируешь некую ситуацию в своей голове, имеет существенное отношение к твоей нейробиологической реакции на нее. Как только ты начинаешь твердить себе: “Боже мой, как все это ужасно”, – организм начинает выбрасывать в кровь больше кортизола, давая тем самым толчок лавине тревоги».

Неврология углубляет наше понимание стресса и принятия решения, однако очевидно, что манеры докторов, которыми мы восхищаемся, – нечто большее, чем присущее нам от природы расположение. Подразумевается не приукрашенный опыт и рожденные им некрологи, иначе невозможно понять, что пошло так, а что не так, и найти пути к совершенствованию. Это понимание потенциальной ценности опыта может само по себе поддержать врача, когда в следующий раз возникнут неожиданные сложности в процессе лечения – в клинике, в операционной или в Аксбриджском окружном суде перед лицом жестокосердного судьи.

Дыры в образовании

Какие имена вы назовете, если вас попросят перечислить знаменитых врачей, прославивших себя в долгой и бурной истории медицины? Гиппократа, Галена, Авиценну, Маймонида, Везалия, Гарвея, Листера, Ослера, Кушинга, Солка?

Читая лекцию по медицинской этике, я поставил этот вопрос перед аудиторией третьекурсников и был обескуражен первым же ответом: Гарольд Шипман, британский врач общей практики, убивший более 200 пациентов и повесившийся в тюрьме в 2004 году. Следующим по популярности оказался Грегори Хаус, блестящий, хулиганистый и полностью вымышленный персонаж популярного американского сериала «Доктор Хаус» с Хью Лори в главной роли.

Несколько лет назад я присутствовал на хирургической конференции в Лондоне. Достойный профессор, получивший образование в первой половине XX столетия, показывал аудитории рентгеновский снимок грудной клетки. «В 1940-х годах, когда я был больничным хирургом, через мои руки прошло много таких вот снимков». Строго кивнув головой, он потребовал у ничего не подозревавшего менее опытного врача поставить диагноз. Тот начал: «Думаю, это может быть…» Хирург: «Не надо думать, молодой человек!» Тот с испугом: «Это диафрагмальная грыжа?» Хирург: «Я отвергаю вас, как дырявый кондом».

Когда я слышу, как с уст студентов сходят Гарольд Шипман и «Доктор Хаус», цветастый ответ хирурга кажется мне вполне уместным.

Быть может, нереально ждать, что студенты могут знать больше, чем основы истории своей будущей профессии, однако каждый студент-медик, достойный носить стетоскоп, непременно должен знать азы своей дисциплины. Помимо того, что азы эти интересны по самой природе своей, они способны создать ощущение перспективы и неразрывности, а также дух творческого мышления. Врачи-историки не раз писали о том, как знакомство с историей медицины помогало им в клинической практике, предотвращая зазнайство и помогая в постановке диагноза.

Даже одна единственная лекция способна принести пользу студенту, и в качестве ответа на очевидный контрвопрос: «Если история вводится в программу, то что из нее выводится?» – я снова предложу медицинскую этику, поскольку уроки ее нетрудно включить в лекцию по истории. Прошлое медицины богато этическими вопросами.

Словом, оставшиеся 30 минут занятия я посвятил обсуждению ключевых моментов медицинской истории: переходу от сверхъестественной к рациональной модели заболеваемости, Галеновской гуморальной теории, вакцинации, антисептике, роли микроорганизмов в заболеваемости и так далее.

Оставшуюся часть часа мы разбирали эссе Ослера «Учитель и студент» (Teacher and Student), в котором автор размышляет о качествах хорошего преподавателя и ученика. Он пишет об искусстве отстранения, достоинствах метода, качестве дотошности и пунктуальности и благодати смирения. Я спросил у студентов о том, как сами они понимают значение этих качеств. Мы обсудили смысл смирения и достоинства добродетели: способность замечать свои ошибки и учиться на них, учиться у других, знать меру своим способностям и делать более взвешенные суждения о других людях.

Неизбежным образом, когда речь зашла об известных примерах присутствия или отсутствия смирения, студенты выдвинули как антитезис смирению хладнокровного хирурга. Где в наших госпиталях обретается чувствительный хирург из «Ист Кокера» Томаса Элиота?

Склонился раненный хирург

С ланцетом в поисках гниенья.

В движениях кровавых рук

Участье острое и сожаленье

Творящего кровавый труд во исцеленье .

Записанная в примечаниях цитата из книги хирурга Ричарда Зельцера на время застряла в моем компьютере: «Хирург должен соблюдать личную анестезию к философским, литературным и даже гуманистическим последствиям собственной работы для того, чтобы выполнять ее бесстрастно, на приемлемом удалении от раскаленного очага событий». Как, скажите на милость, можем мы согласовать эти два отрывка, да и согласуются ли они вообще?

После занятия я наткнулся около аудитории на одного из студентов. «Как вам понравилось сегодняшнее занятие?» – спросил я, прекрасно понимая, что любой положительный ответ будет рожден вежливостью. «Наводит на размышления, однако парень, сидевший рядом со мной, не понял, каким образом эта тема может пригодиться нам на экзаменах». Я отвергаю вас, как…

Назовите меня наивным, однако в нашем современном медицинском образовании что-то пошло не так, когда частые экзамены подавляют интеллектуальные извилины, столь важные для развития широты мышления? В 1954 году 12-летний американский школьник написал письмо судье мистеру Франкфуртеру , видному члену Верховного Суда, испрашивая его совета в отношении своей будущей юридической карьеры. Судья порекомендовал мальчику как можно больше читать, ибо «только культурный человек может стать действительно компетентным адвокатом». А не справедливо ли это утверждение и для медицины?Вопросник специалиста по медицинской этике

Идет утренний обход в госпитале. Доктор сонным голосом представляет пациента, 43-летнего мужчину с простудой, температурой и влажным кашлем. К его диагнозу добавляется ВИЧ-инфекция. Человек этот женат, имеет любовницу. Оживают двое присутствующих в палате биоэтиков, доселе убаюканных долгим перечнем назначений: здесь может возникнуть проблема. Знают ли жена и любовница друг о друге? Может ли врачебная бригада отличить одну от другой? Хочет ли пациент проинформировать обеих о своем диагнозе? Следует ли клинике проинформировать обеих о возможном заражении ВИЧ даже без согласия пациента?

Устные презентации при обходах имеют своей целью изложить историю пациента, в основном ограничиваясь медицинскими соображениями. На практике это история болезни, которая может начаться еще даже до его рождения (если генетика имеет отношение к делу). Устный нарратив помогает работникам здравоохранения осознать ситуацию, в которой находится пациент, и предоставить ему адекватное и эффективное лечение.