Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям - Атул Гаванде

Я не исключил прекращения подачи кислорода, поэтому предложил полностью открыть вентиль аппарата. Кроме того, нужно было сделать лабораторный анализ крови, чтобы исключить любые аномалии.

Джон подтвердил, что они думали так же. Но подача кислорода оказалась нормальной. Что касается анализа крови, то на это потребовалось бы не менее 20 минут, а такого количества времени у бригады не было.

Может, у пациента случился пневмоторакс[2]? Но соответствующих внешних признаков не наблюдалось, а с помощью стетоскопа прослушивалось движение воздуха в правом и левом легком.

Оставалась только легочная эмболия. Я решил, что сгусток крови достиг сердца и нарушил кровоток. Это случается крайне редко, но у онкологических больных во время серьезной операции такого исключать нельзя. При этом сделать для пациента можно не так уж много. Чтобы снова запустить сердце, нужно дать большую дозу эпинефрина – адреналина, но в данном случае это вряд ли бы помогло.

Джон сказал, что его бригада пришла к такому же выводу; 15 минут непрямого массажа сердца ни к чему не привели. Ситуация казалась безвыходной. Среди тех, кто пришел на помощь, был главный анестезиолог, который находился в операционной, когда больному давали наркоз. После его ухода все шло своим чередом, но Джон полагал, что кто-то все-таки совершил ошибку.

Он спросил у находившегося все время в операционной анестезиолога, все ли тот делал как обычно в те 15 минут, которые предшествовали остановке сердца.

Тот задумался, а потом вспомнил, что содержание калия в крови пациента, судя по результатам анализа, оказалось низким, хотя все остальные показатели были в норме. И анестезиолог решил ввести больному калий, чтобы исправить ситуацию.

Как же я мог это упустить! Низкое содержание калия – классическая причина остановки сердца. Она упоминается во всех учебниках. Почему я это проглядел! Низкий уровень калия может привести к остановке сердца, но чрезмерное его количество тоже чревато летальным исходом. Именно так государство приводит в исполнение смертные приговоры преступникам.

Главный анестезиолог попросил найти упаковку от введенного пациенту калия. Ее нашли в мусорной корзине, и тут все стало ясно. Анестезиолог по ошибке использовал не ту концентрацию – содержание калия в 100 раз превышало норму. Другими словами, он дал пациенту смертельную дозу.

Прошло слишком много времени, чтобы понять, можно еще спасти больного или нет. Но с этого момента все уже знали, что нужно предпринять. Мужчине сделали уколы инсулина и глюкозы, чтобы понизить уровень токсичности калия. Они должны были подействовать минут через 15, что было недопустимо долго. Поэтому пациенту внутривенно ввели кальций и сделали ингаляцию альбутерола, поскольку это лекарство действует значительно быстрее. Уровень калия быстро падал, и в конце концов сердце пациента снова забилось.

Хирургическая бригада пережила такой стресс, что не была уверена, удастся ли ей довести операцию до конца. Врачи и медсестры не только чуть не убили пациента, но даже не сразу поняли, как это сделали. Операцию они все-таки завершили, но Джон, выйдя из операционной, рассказал родственникам о том, что случилось. И ему, и его пациенту повезло – мужчина выздоровел, словно бы и не было произошедшего во время операции эпизода.

В историях, которыми хирурги делятся друг с другом, часто фигурируют такие неожиданности, как штык-нож в Сан-Франциско или остановка сердца, в ситуациях, когда все казалось совершенно нормальным. Как правило, в этих рассказах слышится сожаление об упущенных возможностях или досада из-за какой-то ошибки. Мы рассказываем о том, как спасаем жизни и как иногда терпим неудачи, без которых никто из врачей не обходится. Это часть нашей работы. Мы хотим, чтобы у нас было все под контролем, однако рассказы Джона заставили меня задуматься над тем, что мы действительно можем контролировать, а что – нет.

В 1970-е гг. философы Сэмюель Горовиц и Аласдер Макинтайр опубликовали небольшое эссе о природе человеческих ошибок. Оно попалось мне на глаза, когда я еще только осваивал профессию хирурга, и с тех пор не перестаю думать на эту тему. Горовиц и Макинтайр пытались ответить на вопрос, почему мы делаем ошибки и каково наше предназначение в этом мире. Одной из причин, названных философами, была «необходимая ошибочность», поскольку некоторые действия, которые мы хотим совершить, находятся за пределами наших возможностей. Даже усиленные самыми совершенными технологиями, наши физические и умственные способности ограничены. Бóльшая часть этого мира и Вселенной находится и будет находиться за пределами нашего понимания и контроля.

Тем не менее существуют сферы, в которых мы можем контролировать все. Мы умеем строить небоскребы, предсказывать снежные бури, спасать людские жизни при сердечных приступах и ножевых ранах. В таких сферах, как указывают Горовиц и Макинтайр, у нас есть по крайней мере две причины, по которым мы можем совершить ошибку.

Первая – это неведение. Мы можем делать ошибки потому, что наука не дает нам полного знания о том, как устроен мир. Есть небоскребы, которые мы пока не знаем, как построить. Есть снежные бури, которые мы не умеем предсказывать, и есть инфаркты, которые мы не умеем лечить. Второй причиной наших ошибочных действий философы называют наше неумение, когда знания существуют, но мы не можем их правильно применить. Скажем, мы неправильно строим небоскреб, и он рушится, или происходят снежные бури, признаки которых метеорологи умудряются просмотреть. Наконец, врачи забывают спросить, чем была нанесена рана пациенту.

Думая о рассказанных Джоном случаях как о трудностях, с которыми медицина сталкивается в начале XXI в., я не мог не поразиться тому, насколько изменилось соотношение между неведением и неумением. Получается, что на протяжении всей истории людскими жизнями управляет неведение. Это становится тем более очевидным, когда речь заходит о болезнях. Мы мало знаем об их причинах и о том, что нужно делать, чтобы от них избавиться. Однако в последние несколько десятилетий, причем именно на этом отрезке времени, наука уравняла соотношение между незнанием и неумением.

Рассмотрим инфаркты. Еще в середине 1950-х гг. врачи имели смутное представление о том, как их лечить и предупреждать. Мы не знали, например, об опасности высокого кровяного давления, но даже если бы у нас были такие знания, то мы не могли бы их применить. Первое безопасное лекарство для лечения гипертензии было создано и испытано только в 1960-е гг. Мы ничего не знали ни о роли холестерина, ни о генетике, ни о вреде курения или диабете.

Более того, когда у человека происходил инфаркт, мы с трудом себе представляли, что с ним делать. Давали пациенту обезболивающее, иногда прописывали кислород и строгий постельный режим на многие недели. Ему запрещалось даже пользоваться душем, чтобы не нагрузить больное сердце. Оставалось только молиться и надеяться на чудо, чтобы пациент покинул больницу и оставшуюся часть жизни провел дома как инвалид-сердечник.

Сегодня, наоборот, у нас есть с десяток методов, позволяющих уменьшить вероятность инфаркта. Например, контроль за артериальным давлением, назначение статина для уменьшения уровня холестерина и воспалительных процессов, снижение содержания глюкозы в крови, регулярные физические упражнения, оказание помощи при отказе от курения, а если даже после всего этого сердце не перестает болеть, то пациента направляют к кардиологу для получения дополнительных рекомендаций. Если у человека случился инфаркт, то сегодня мы можем прибегнуть к целому ряду эффективных методов лечения, которые не только спасают жизнь, но и уменьшают вред, наносимый сердцу болезнью. У нас есть медикаментозные средства разблокировки коронарных артерий, есть баллонные катетеры, восстанавливающие кровоток, и есть кардиохирургия, позволяющая обойти заблокированные сосуды. Мы поняли, что в некоторых случаях пациенту достаточно назначить постельный режим, кислород, аспирин, статины и гипотензивные препараты, и через пару дней его можно выписать домой, для постепенного возвращения к привычному образу жизни.