Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям - Атул Гаванде

В районе Кенмор-сквер в Бостоне есть муниципальная клиника, являющаяся филиалом моей больницы. Слово «клиника» предполагает что-то небольшое, но это далеко не так. Она основана в 1969 г. и сегодня носит название «Гарвардский авангард». Это лечебное учреждение рассчитано на предоставление пациентам полного спектра поликлинических услуг, которые могут потребоваться человеку на протяжении всей его жизни. В течение многих лет своего существования клиника старалась быть верной принципу универсальности, однако это оказалось совсем непросто. Чтобы клиника не отстала от быстрого развития медицины, при ней было построено более 20 корпусов, в которых трудятся 600 докторов и более 1000 других медработников, представляющих 59 профессий, большинство из которых не существовали на момент открытия клиники. Преодолевая на пятом этаже 50 м от лифта в сторону отделения общей хирургии, я прохожу мимо кабинетов общей терапии, эндокринологии, генетики, хирургии верхних конечностей, клинической лаборатории, нефрологии, офтальмологии, ортопедии, радиологии и урологии. А это всего лишь один коридор.

Чтобы справиться с возникшей сложностью, мы стали вводить более узкую специализацию. Но даже это не всегда спасает. Однажды в течение одного только дня, когда я консультировал в кабинете общей хирургии, ко мне обратились врачи из родильного отделения с просьбой посмотреть 25-летнюю пациентку, которая жаловалась на усиливающуюся боль в правом боку, повышенную температуру и тошноту. Все указывало на аппендицит, но ситуация осложнялась тем, что женщина была беременна и делать компьютерную томографию, чтобы проверить диагноз, было нельзя, так как это могло навредить плоду. Гинеколог-онколог попросил меня зайти в операционную. Удаленная у женщины опухоль яичника оказалась метастазом рака поджелудочной железы. Мой коллега хотел, чтобы я проверил поджелудочную пациентки и решил, стоит ли делать биопсию. Терапевт из соседней больницы позвонил с просьбой организовать транспортировку на реанимобиле больной с обширной раковой опухолью. Она мешала работе почек и кишечника и сопровождалась кровотечением, которое врачи не могли купировать. Наша терапевтическая служба хотела, чтобы я осмотрел 65-летнего мужчину, страдающего от такой тяжелой формы эмфиземы, что он отказался от операции на бедре из-за слабости легких. К тому же пациент заразился тяжелой кишечной инфекцией, перешедшей в острый дивертикулит, причем болезнь прогрессировала, несмотря на трехдневный курс антибиотиков, поэтому операция казалась неизбежной. Еще одно отделение просило помочь 52-летнему диабетику с заболеванием коронарных сосудов, гипертензией, хронической почечной недостаточностью, внушительным ожирением и инсультом. Вдобавок ко всему у этого пациента развилась паховая грыжа. Терапевт приглашал к молодой и во всех других отношениях здоровой девушке, у которой, похоже, был ректальный абсцесс, требующий хирургического вмешательства.

Обилие столь сложных и разнообразных случаев в течение одного дня – а у меня оказалось шесть пациентов с совершенно разными медицинскими проблемами и 26 дополнительными диагнозами – не может не убедить в том, что я занимаюсь самой трудной работой на свете. Однако высокая сложность сегодня характерна практически для любой профессии. Я спросил в регистратуре клиники «Гарвардский авангард», не могут ли они посмотреть в компьютере, с каким количеством различных болезней приходится сталкиваться каждому врачу в течение года. Ответ меня ошеломил: только за время амбулаторного приема, т. е. без учета больничной практики, каждый терапевт ежегодно ставит 250 различных диагнозов. К тому же пациенты страдают еще от 900 медицинских проблем, которые нельзя не учитывать. Каждый врач прописывает до 300 различных лекарств и дает направления на более чем 100 различных лабораторных анализов. Кроме того, амбулаторно оказываются порядка 40 медицинских процедур – от вакцинации до наложения гипса.

Из всех специалистов основная нагрузка падает на терапевтов. Они ставят в среднем 371 первичный диагноз, выявляют еще 1010 других заболеваний, прописывают 627 препаратов и предлагают 36 видов амбулаторного лечения. Когда я думаю о том, каким объемом знаний должен обладать терапевт, у меня начинается головная боль. Причем речь идет только об амбулаторном приеме. Информационная система не регистрировала различные проблемы, с которыми имеет дело врач после госпитализации больных.

Даже при исследовании только амбулаторной работы статистика не учитывает всех поставленных диагнозов. Чаще всего они попадают в категорию «Прочее». В день, на который приходится большая нагрузка, когда люди в коридоре начинают нервничать, может не оказаться времени на то, чтобы правильно внести код диагноза в базу данных. Но даже когда время есть, вдруг обнаруживаешь, что то, чем болеет твой пациент, не учтено в компьютерной системе.

Программное обеспечение, используемое для ведения электронных медицинских карт пациента, обычно не учитывает болезни и состояния, которые врачи научились диагностировать в последние годы. Однажды я консультировал пациента с ганглионевробластомой (редкий тип опухоли надпочечника) и еще одного больного с чудовищным генетическим наследственным заболеванием, известным как синдром Ли – Фраумени[4], при котором опухоли могут образовываться по всему телу. Ни одно из этих заболеваний не было включено в базу данных программы ведения электронных медицинских карт, и мне не оставалось ничего другого, кроме как включить их в категорию «Прочие заболевания». Почти еженедельно ученые сообщают о важных находках в генетике и открытии дополнительных подтипов рака.

Сложность медицины возрастает так быстро, что за ней не успевают угнаться компьютерные программы. Однако она не только зависит от широты и объема знаний, но и предъявляет дополнительные требования к практическому мастерству клиницистов. Сложность этой задачи лучше всего видна в больнице. И самым ярким примером может служить палата интенсивной терапии, в которой выходили почти утонувшую девочку.

Однако «интенсивная терапия» – достаточно расплывчатый термин. Специалисты предпочитают называть свою работу «реанимацией», но и это не проясняет сути проблемы. Точнее всего оказывается немедицинский термин «жизнеобеспечение». Сегодня человек может выжить, получив такие травмы, о которых даже страшно подумать: размозжение тканей, ожоги, тяжелые контузии, разрыв аорты, прободение прямой кишки, обширный инфаркт, тяжелая инфекция. Какое-то время назад все эти недуги приводили к смерти. Теперь больной чаще всего выживает благодаря тому, что в палатах интенсивной терапии вместо поврежденных органов начинает работать аппаратура. Обычно для этого используется целый ряд приборов: аппарат искусственной вентиляции легких, особенно во время трахеотомии при введении трубки в случае отказа легких; внутриаортальный баллонный насос, если сдает сердце; аппарат для гемодиализа, когда перестают работать почки. Если больной находится без сознания и не может есть самостоятельно, то ему в желудок или кишечник хирургическим путем вводятся силиконовые трубки для искусственного питания. При сильном повреждении кишечника раствор из аминокислот, жирных кислот и глюкозы вводится прямо в кровоток.