Не судите. Истории о медицинской этике и врачебной мудрости - Дэниел Сокол

Если мы сумеем предоставить им это чрезвычайно необходимое время на размышления (вне зависимости от всех сложностей этого), если мы сумеем показать в рамках своей науки, как нравственный выбор (например, в вопросах бесполезности и наилучших интересов, описанных в следующих двух главах) может быть замаскирован чисто медицинскими соображениями, если мы сумеем заинтересовать врачей в отделениях направлять и вдохновлять младших специалистов собственными позициями и поведением, если мы предоставим студентам право открывать рот и задавать вопросы в случаях нравственного недоумения, тогда на этическом ландшафте клиник будет наблюдаться больше Аргусов и меньше циклопов.

Ненадежная бесполезность

Ему стреляли в спину. Хирурги не могли спасти его. Он лежал без сознания на больничной койке. И жизнь по каплям вытекала из него, сочась по трубкам в сосуды у основания кровати. Поскольку реанимационные мероприятия были бесполезны, мы написали распоряжение: «Реанимацию не проводить». Дело напомнило мне об этимологии слова futile – бесполезный. Futilis на латыни значит истекающий. Пациент истекал кровью из многочисленных ран, и никто не мог остановить кровотечение.

На консилиуме профессор-хирург признал, что неправильно истолковал этический вопрос, который касался определения бесполезности. «И каким образом определили бы лично вы бесполезность?» – спросил я. Помолчав, он на манер Хампти-Дампти ответил: «Нечто становится бесполезным, если я утверждаю это». Реплика эта характеризует неопределенность и субъективность самого понятия «бесполезный». Однако на клинической линии фронта бесполезность, облаченная в наряд объективности, часто используется в качестве морального козыря, решительным образом полагающего конец всем спорам: «Мне жаль. Но мы прекращаем активное лечение. Продолжение бесполезно».

Психиатры могут разочарованно вздыхать, когда их спросят о правах пациента. Правах на что, на какие решения? Аналогичным образом бесполезность не является чем-то воздушным, но всегда связана с конкретной целью. Прописывать антибиотики при вирусном заболевании физиологически бесполезно, однако если доктор стремится покинуть свой кабинет для того, чтобы успеть к первой арии Дона Жуана (из оперы Моцарта), тогда это действие нельзя назвать бесполезным (хотя тем не менее оно остается прямым нарушением его врачебного долга!). Таким образом, бесполезность, как оказывается, определяется целью, и когда вы в следующий раз услышите от врачей, что то-то и то-то бесполезно, то можете удивить их спросив: «Бесполезно в отношении чего?»

Объясняя студентам-медикам этот вопрос, я беру в руки колоду игральных карт, наугад вынимаю одну из них и спрашиваю, бесполезно ли пытаться назвать, какую именно я вынул. Одни говорят «да», другие – «нет», а случается, что какой-нибудь статистически настроенный студент возьмет, да и спросит: «Включены ли в колоду два джокера?» Единодушного согласия не наблюдается никогда. Цель этого упражнения заключается в демонстрации изменчивости количественного восприятия бесполезности. В литературе некоторые исследователи предполагают, что вмешательство можно считать бесполезным, если оно не сработало в последней сотне случаев. Согласно такому определению, попытки догадаться, какую именно карту я вынул, не будут считаться тщетными. Но даже если мы примем это достаточно произвольное правило «последней сотни попыток», на практике проблема заключается в том, что невозможно сказать, сработало ли вмешательство в эту последнюю сотню, особенно потому что нет двух одинаковых случаев.

Студентов, уверенных в бесполезности угадывания, легко соблазнить к попытке, посулив приз в полсотни фунтов. Воспринимаемая бесполезность попытки тем не менее не трансформируется в отказ ее предпринять. Причина заключается в том, что попытка осуществляется бесплатно. Выгода принципиально значительна, а цена минимальна. Как показали Кайт и Уилкинсон, иногда врачи отказываются от вмешательства или прекращают его не потому, что оно не выполнит свое предназначение, а потому, что оно принесет кому-то ущерб или лишит выгоды. Вмешательство может оказаться одновременно тщетным, вредным и расточительным.

Один из наиболее печальных случаев в моей практике был связан с женщиной, которую так жестоко травмировали собаки, что она осталась практически в растительном состоянии. Когда обсуждался статус ее реанимации, один из врачей заявил, что ее не стоит реанимировать по причине бесполезности этого занятия. При дальнейшем анализе выяснилось, что врач считал качество ее жизни настолько ужасным, что сердечно-легочная реанимация не была ей показана. Это еще один тип бесполезности – качественная, основанная на субъективной оценке того, стоит ли усилий конечная цель вмешательства.

Хотя этически грамотным читателям нет необходимости знакомиться с огромным количеством литературы, затрагивающей концепцию бесполезности, они, возможно, захотят вспомнить следующие тезисы:

1. Бесполезность определяется целью.

2. Физиологической бесполезность становится, когда предлагаемое вмешательство не способно физиологически дать желаемый эффект. Это наиболее объективный тип суждения о бесполезности.

3. Количественной бесполезность становится, когда предлагаемое вмешательство едва ли способно привести к желаемому эффекту.

4. Качественной бесполезность становится, когда предлагаемое вмешательство в случае удачи даст такой мизерный эффект, что лучше даже не предпринимать его.

Пользуясь этим термином, врачи могут иметь ввиду различные типы бесполезности, например, подразумевая, что вмешательство крайне маловероятно позволит достичь поставленной цели (количественная бесполезность), a также, что нежелательна сама цель (качественная бесполезность). Поскольку бесполезность настолько риторически могущественна и неопределенна семантически, врачи могут найти полезным различие между физиологической, количественной и качественной бесполезностью. Настоящая классификация свидетельствует о том, что объявление о бесполезности, далеко не будучи объективным, может быть окрашено качествами личности, делающей таковое заявление. Подобно «оптимальному результату», «бесполезность» внешне производит впечатление объективности, скрывая при этом неопределенность суждения.

Я завершаю эту главу на практической ноте. Врачам следует с осторожностью пользоваться словом «бесполезно» в присутствии пациентов и родственников. Как предлагают Йонсен, Сиглер и Уинслейд, лучше мыслить в терминах пропорциональности или «баланса ожидаемого эффекта и предполагаемого ущерба в результате продолжения вмешательства». Более того, слово «бесполезно» означает, что ничего больше сделать нельзя. Напомню вам старинную медицинскую максиму: «Иногда, чтобы вылечить. Часто, чтобы облегчить боль. Всегда, чтобы утешить». Всегда можно что-нибудь сделать.

О наилучших интересах

Если бы из моей настольной лампы вышел биоэтический джинн, гарантировавший мне исполнение всего лишь одного желания, я попросил бы его даровать мне способность определять, что именно будет лучше всего для конкретного человека. Обладая такой способностью, я мог бы разрешить многие из самых сложных проблем клинической этики самым выгодным для пациента образом. Следует ли продолжать лечение этого новорожденного, получившего тяжелые травмы? Следует ли постоянно напоминать женщине, страдающей от болезни Альцгеймера, о том, что ее муж умер 10 лет назад? Следует ли уважать конфиденциальность сексуально активной 14-летней девицы?