Не судите. Истории о медицинской этике и врачебной мудрости - Дэниел Сокол

Словосочетание это пришло к нам из боя быков. «La hora de la verdad» означает момент, когда матадор, отвлекая быка мулетой (красным полотнищем, прикрепленным к палке), с точностью анестезиолога, проникающего в эпидуральное пространство спинного мозга тучного пациента, вонзает шпагу в шею животного, чтобы убить его. Если он нанесет удар под определенным углом, то перережет аорту и бык умрет в считанные секунды. Если матадор промахнется, его тело окажется в пределах досягаемости острых рогов разъяренного зверя.

Мы сталкиваемся с моментом истины, когда оказываемся в условиях испытания, в котором наша реакция делается мерилом нашего достоинства. Иногда момент истины очевиден: пациент задыхается, отекшая ротоглотка практически не видна из-за крови, а интубировать нужно немедленно. В других случаях, особенно при менее острых, хронических ситуациях, момент истины может быть определен только в ретроспективе. Врач может лишь с опозданием понять, что он упустил из вида нечто, способное предотвратить неблагоприятный исход, как, например, рентгенолог, сообразивший, что не обратил внимания на затемнение на рентгеновском снимке.

Момент истины может требовать физических действий, например, таких, как трудная интубация; решение хирурга о необходимости операции или отношения к событиям и обстоятельствам. Слово «истина» этой фразе может означать подлинное мастерство, достоинство или силу характера. Врач может готовиться, оттачивая свою технику: кардиоторакальный хирург Федор Углов наложил швы на 400 резиновых перчаток, прежде чем опробовать анастомоз на пациентах. В одиночестве в три часа ночи хорошо подготовленный стажер может установить важный центральный катетер у пациента с внезапным началом тяжелого сепсиса. И именно страх столкновения с моментом истины по меньшей мере отчасти объясняет, почему ординаторы с таким ужасом ожидают ночной смены.

Мы можем трудиться над формированием собственного характера, осознанно оказываясь в ситуациях, позволяющих научиться таким добродетелям, как отвага, доброта и мудрость. Это может заставить нас искать новые переживания и найти выход за пределы собственной комфортной зоны.

Поворотной точкой моего развития в качестве специалиста по медицинской этике стала песня «Moi, mes souliers» (Я и мои ботинки) канадского певца Феликса Леклера. Она рассказывает о скитаниях и приключениях, ждущих мужчину на жизненном пути от школы до войны, по грязным полям, через бесчисленные селения и реки. Последний куплет в вольном переводе выглядит следующим образом: «На небо, друзья мои, в начищенных штиблетах не взойдешь. Так что, если ищешь прощения, поспеши запачкать свои башмаки в грязи». И поскольку в мои собственные туфли можно было смотреться как в зеркало, я объехал госпитали на половине планеты, чтобы испачкать их. Одинокий стажер в грязных башмаках в три часа ночи может приободрить испуганного пациента, это замаскирует его собственный страх. Однако при всей концентрации на воспитании мастерства и добродетели невозможно полностью приготовиться к некоторым моментам истины, чья монументальная величина определяется их преобразующим воздействием на жизнь.

Моменты истины подчас открывают нечто фундаментальное в нас самих, предоставляют возможность изменить себя. Вероятно, они посещают только людей. Бросившийся в нападение бык не может ощутить момент истины. Только матадор может пережить его, подумав про себя, увидев клочья пены на губах атакующего животного: «Вот он». Для Пеллегрино и многих специалистов, преданных медицине, называющих себя «теоретиками добродетели», в фокусе медицинской этики лежит не правильный или ошибочный выбор курса лечения, а развитие характера самого врача.

Уважаемые врачи в больничных палатах и операционных оказывают более глубокое влияние на развитие добродетели в студентах, чем я и мои коллеги в аудиториях. Трудно учить отваге и честности в переполненных лекционных залах. Самым эффективным образом научиться добродетели можно, наблюдая за совершающими достойные поступки клиницистами. В идеальном случае медицинскую этику как таковую следует преподавать в больничных палатах, ибо этические решения в медицине принимаются в условиях, которые невозможно воспроизвести в классной комнате.

Повторяющийся и реалистичный опыт является ключевым для качественной этической подготовки. В конце концов только на арене – посреди криков толпы, на обжигающей жаре, под ослепительным солнцем, на рыхлом песке, перед мордой разъяренного быка – матадоры постигают сущность собственного искусства.

Как настроить себя на этическую волну

Структура. Здесь главное структура. Джон украл стетоскоп? Пройдите по всем пяти компонентам кражи: присвоение, отторжение собственности, чужое имущество, незаконность действий, намерение навсегда лишить хозяина его имущества. Если отсутствует хотя бы один из пяти компонентов, кражи не было. Проявила ли Джейн халатность, не интубировав маленького ребенка? Перебираем элементы халатности: потеря, обязанность ухода, нормы ухода, нарушение, мотивация и отстранение. На последнем году обучения юридической практике нам рекомендовали «думать, как адвокат». Мы должны были расстаться с глубоко укорененным инстинктом, требующим судить о нравственности людей по поступкам и заменить его бесстрастным юридическим препарированием имеющихся фактов.

Обучая медицинской этике, я никогда не рекомендовал «думать, как специалист по этике». Не существует никакого общепринятого способа поступать этическим образом, и подчас слова из комикса про Дилберта, помещенные на доске объявлений отделения биоэтики, кажутся опасно верными. Получив совет, который он желал услышать, Дилберт отмечает, что «счастье на 90 % состоит в том, чтобы найти правильного этического специалиста».

Если бы меня попросили сделать из читателей специалистов по медицинской этике (из тех, к кому я порекомендовал бы обратиться моему доктору в случае моральных затруднений), слово «структура» достаточно рано появилось бы в их словаре. В качестве метода я воспользовался подходом «четырех квадрантов», разработанным американцами Альбертом Йонсеном, Марком Сиглером и Уильямом Уинслейдом в начале 1980-х годов. Приведу короткий пример (заимствованный из книги Йонсена и коллег).

Восьмилетняя Люси страдает острой миелоидной лейкемией. Через 3 месяца после курса химиотерапии произошел рецидив. Была произведена трансплантация костного мозга, взятого у ее старшей сестры, после которой вскоре снова началось ухудшение. Хотя онколог сказал родителям Люси о том, что продолжение химиотерапии не принесет особого облегчения, они настаивали на нем. Медики попытались применить курс экспериментального средства, которое, к сожалению, не замедлило прогресс болезни. Прежде бодрая и приветливая, Люси впала в уныние. Она спрашивает: «Почему я должна продолжать такое лечение?»

Следует сопротивляться искушению немедленно вскочить в соответствии с внутренней реакцией. Хорошая этика начинается с хороших фактов. Посему первый квадрант нашего анализа занимают клинические показания. Каков был вероятный прогноз развития болезни Люси? Какой является цель лечения, и каким образом мы намереваемся ее добиться? Если предложенное лечение не срабатывает, каким будет план Б? Этот квадрант проясняет медицинскую ситуацию и пытается выявить пользу и вред предлагаемого вмешательства. Здесь врачи оказываются на знакомой им территории. Идеальный сценарий заключается в том, что коллектив медиков после оценки ситуации соглашается на клинической необходимости вмешательства. На самом деле ситуация может оказаться неоднозначной, со многими неопределенностями и разногласиями.