Не судите. Истории о медицинской этике и врачебной мудрости - Дэниел Сокол

Так называемое «правило такси» было аккуратно разъяснено Хорасом Рамполом, запоминающимся адвокатом из новелл Джона Мортимера. «Я черное такси, я жду клиента, – вопит Рампол. – Я обязан принять всякого… любого отвратительного типа, который остановит меня движением руки и попросит подбросить». Адвокат обязан принять любое предложенное ему дело, а не только то, которое сочтет морально чистым. Защитник не вправе копаться и выбирать. Как и доктора, у которых тоже действует «правило такси». Обычно они не могут отказаться лечить пациента, потому что считают этого человека нравственно отвратительным. Любая зримая инъекция морального суждения в отношения доктора и пациента будет шагом назад. Врачи, как и адвокаты, не являются судьями в области морали.

Конфиденциальность, служащая профессиональной привилегией юриста, священна в практике адвоката, пожалуй, даже больше, чем в отношениях между доктором и больным. Без разрешения клиента защитник не вправе сказать ни единой душе, что его подопечный установил пристройку на чужой земле или признался в убийстве любовницы. Как и утверждение истины, обет молчания позволяет клиенту искренне разговаривать со своим адвокатом и, в свой черед, позволяет адвокату дать уместный совет. Аналогичные аргументы объясняют и обязанность врачей соблюдать конфиденциальность: иначе пациенты могут умолчать об информации, которая, в свою очередь, способна помочь врачу установить диагноз.

Как и в медицине, хотелось бы знать, в какой степени возвышенные принципы этического кодекса адвокатов оказываются применимыми на практике. Вне сомнения, степень проявляемого к ним уважения зависит от конкретной личности. В юридическом учебном заведении нам постоянно напоминают о том, что на адвоката, как и на врача, можно подать в суд за халатность в исполнении своих обязанностей. Некоторые адвокаты специализируются на судебных процессах против других адвокатов. Комиссия по стандартам для барристеров проводит дисциплинарные слушания по рассмотрению жалоб на адвокатов. «Нарушил кодекс – прощайся с карьерой» – таков едва замаскированный посыл ее деятельности. Тем не менее акценты здесь расставлены неправильно. Требование к соблюдению этических правил должно определяться не страхом перед возможными неприятностями, но пониманием того, что хороший адвокат, как и хороший доктор, непременно будет соблюдать законы этического поведения.

Преподавание медицинской этики: полезно или бесполезно?

Вероятно, впервые в истории врачи всех уровней и специальностей проходят теперь официальную подготовку в области этики в медицинских учебных заведениях. Это поднимает важный, но неудобный для преподавателей этики вопрос: есть ли результат? А если нет, не следует ли заменить этот курс фармакологией, клинической практикой или чтением рентгеновских снимков?

Скептик здесь немедленно упомянет существенный прирост количества жалоб на врачей, поданых в Генеральный медицинский совет Соединенного Королевства за последние 10 лет, а также рост обвинений во врачебной халатности за тот же период. Годовой расход средств на компенсации по жалобам на врачебную халатность, поданых в Национальную службу здравоохранения, с 500 млн фунтов в 2006 году вырос до 1,7 млрд в 2016 году. Число выигранных пациентами исков к медицинским учреждениям выросло с 2800 до 7300. Больше этики, больше жалоб, больше судебных процессов и меньше средств на лечение пациентов.

Тот же скептик может сказать, что любое улучшение в области этики объясняется не результатами преподавания этого предмета, а изменениями в законодательной практике, такими как дело Монтгомери о согласии, Трейси с «не пытайтесь проводить сердечно-легочную реанимацию», и законодательно утвержденной обязанностью говорить правду на процессах. Более того, скептик может добавить, что существование этих дел и необходимость введения присяги свидетельствуют о том, что этическая подготовка оказала несущественное влияние на реальную практику.

Воспользовавшись анекдотическими аргументами, скептик укажет на малую популярность предмета среди большинства студентов-медиков, считающих его «неуместным», «непрактичным» и «расплывчатым».

В ответ на это сторонник этики предложит отделить количество жалоб и судебных процессов от общего уровня этического поведения, указывая на изменение ожиданий пациентов и их родственников, роль медиа (в том числе общественных) в поощрении жалоб, жадности адвокатов и увеличению общественной популярности жалоб и процессов, а также роли Генерального медицинского совета. Сторонник этического образования вправе сказать, что не существует очевидной связи между ростом числа жалоб и снижением уровня клинической или этической компетенции. Аналогичным образом предполагаемая непопулярность этики среди студентов-медиков не свидетельствует о ее ненужности. Многие врачи говорят, что оценили значимость этой дисциплины только после того, как приступили к работе. Обученный этическим нормам врач обладает необходимыми средствами для того, чтобы избежать такой профессиональной болезни, как «клиническая близорукость».

Правильный ответ, конечно, заключается в том, что нам неизвестно, в какой мере этическое образование окажет влияние на студентов и каков будет его долговременный эффект в их клинической практике. Влияние образования может оказать положительный эффект на внешность, воззрение и характер студента, однако не может сделаться осязаемым и измеряемым параметром. Если доктор, на несколько секунд заглянувший к умирающему пациенту, прежде чем отправиться дальше, по доброте и сочувствию решит побыть возле него несколько дольше, чтобы как-то ободрить и утешить этого человека, чем станем объяснять этот факт? Этическим образованием, полученным в медицинском институте, полученным в семье воспитанием, естественным движением души или просмотренным вчера вечером последним эпизодом сериала «Катастрофа» (Casualty)? Ситуация слишком сложна для того, чтобы можно было определить причину и следствие.

Биоэтик Джудит Андре писала, что преподавание этики, по сути дела, есть «акт надежды». Обычно мы не можем сказать, насколько значимо подобное обучение. Вне сомнения, под воздействием непрекращающегося потока жалоб на халатность медиков, прошедших через мои руки юриста, я отчасти утратил уверенность в том, что преподавание этики в медицинских учебных заведениях способно существенно повлиять на поведение докторов, особенно в том случае, если оно было произведено на достаточно ранней стадии обучения.

Основной объем темы будет изучаться позже, после получения квалификации в клинике. До этой поры студентов беспокоит одно: сдача экзаменов.

И все же, существенно уже само присутствие этики в программе. Оно означает, что этика является неотъемлемой и ценной частью медицинской практики. Преподавание этой науки, даже в том случае, если ценность ее нельзя доказать, соответствует здравому смыслу. И может уверить членов общества в том, что профессия медика при всех тех изменениях, которые она претерпела со времен клятвы Гиппократа, не потеряла своего морального компаса.Искусство медицинской этикиМомент истины

Эдмунд Пеллегрино, профессор медицины и гигант медицинской этики, однажды сказал, что «момент истины может посетить лечащего врача в три часа ночи, когда его никто не видит». Эта фраза заставила меня задуматься над тем, что представляет собой «момент истины». И можно ли приготовиться к его посещению?