Не судите. Истории о медицинской этике и врачебной мудрости - Дэниел Сокол

Как только медицинские показания оказываются максимально ясными, следующий квадрант отведен под желания пациента. Обладает ли Люси достаточной квалификацией для того, чтобы принимать участие в решении по поводу собственного лечения? Если да, то была ли она проинформирована о ситуации и что она думает по этому поводу? Реплика Люси предполагает, что кто-то должен поговорить с ней о будущем лечении. Ее неведение противоречит принципу уважения к самостоятельности пациента и может привести к тому, что она почувствует себя одинокой и брошенной. Имея дело с некомпетентным взрослым, мы в первую очередь рассмотрим личные предпочтения с учетом предварительных рекомендаций.

Далее мы рассмотрим третий квадрант – качество жизни. Какой эффект окажет предложенное врачебное вмешательство на качестве жизни Люси? Каким образом дальнейшее агрессивное лечение подействует, например, на ее умственное, физическое и социальное благосостояние? В данном случае также не может быть полной уверенности в окончательном решении, однако оно станет важным фактором в выборе оптимального для пациентки варианта. Врачебное вмешательство может быть показано, потому что оно продлит ее жизнь. Этот квадрант может оспорить ценность подобного продолжения. В данном случае паллиативное лечение может оказаться предпочтительным.

Наконец, обратимся к последнему квадранту – сопутствующим обстоятельствам. Здесь мы имеем сборную солянку, вмещающую все прочие относящиеся к делу факторы. В случае Люси мы должны проанализировать воззрения и чувства ее родителей и сестры, а также все возможные религиозные и культурные нюансы. У врачей также бывают свои предрассудки и пристрастия, способные повлиять на принятие ими решения, основанное на религиозных соображениях, былом опыте, личном интересе или политике госпиталя. Здесь также уместно рассмотреть деликатный вопрос оплаты, любые важные юридические правила или профессиональные рекомендации.

В двух словах метод четырех квадрантов заключается в следующем: начинаем с клинических показаний, переходим к исследованию предпочтений пациента, затем к качеству жизни и заканчиваем сопутствующими обстоятельствами. Конечно же, он – не панацея. Здравое суждение и непредвзятое отношение необходимы, чтобы уравновесить различные соображения, появившиеся в процессе анализа. Решение не всегда возникает на туманном моральном ландшафте, однако все-таки чаще оно помогает разогнать некую толику тумана и обнаружить разбросанные на пути мины. Как в любом искусстве, практика облегчает поиск истины.

Еще в XIII веке хирург Ланфранк писал, что «никто не может стать добрым врачом, если не имеет представления о хирургических операциях, но ничтожен хирург, если он не имеет представления о медицине». Сегодняшние врачи общей практики и хирурги работают в пропитанной моралью клинической обстановке, и ни те, ни другие не могут чувствовать себя непринужденно, не располагая методом исследования этических моментов, возникающих в практике. Четыре квадранта этики должны быть столь же знакомы врачам, как четыре кубика мышц на животе.

Против профессора Пинкера

Когда в 1990-х годах я был старшекурсником-лингвистом, профессор Стивен Пинкер являлся живой легендой среди специалистов отрасли. В августе 2015 года он забрел за пределы своего уровня компетенции.

Прежде чем ученые получают право проводить исследования на людях, им часто приходится заручиться одобрением научно-этических комитетов или Организационно-наблюдательной комиссии (Institutional Review Board) в Северной Америке. Таким образом, если, к примеру, у специалистов из British American Tobacco возникает желание изучить влияние нового табачного продукта на легкие людей, им для этого необходимо получить разрешение от комитета исследовательской этики. Если ученым из Оксфордского университета необходимо опробовать на студентах новую антималярийную вакцину, они также нуждаются в одобрении этической комиссии.

В разделе «Мнения» газеты «The Boston Globe», профессор Пинкер сделал удивительное предположение, гласящее, что основной моральной целью биоэтиков (под этим термином он подразумевает специалистов по этике и исследовательские этические комитеты) должно быть – «не путаться под ногами». «Подлинно этическая биоэтика, – объявил он, – не должна препятствовать исследованиям, охватывать их красной лентой, мораториями или грозить судебным преследованием».

Это смелое утверждение, несомненно, отражает мысли многих исследователей, работы которых для своего начала требуют одобрения научного контрольного комитета. Много лет назад, будучи соискателем докторской степени, я на собственном опыте испытал тяготы скучного процесса контроля. Приходилось тратить часы на заполнение протоколов, учет поправок и ответы на вопросы комитета, и время это я предпочел бы тратить на работу исследователя. При всей популярности такого мнения цель биоэтики вовсе не заключается в сокрытии истины от глаз ученых. Она предназначена для того, чтобы допустить потенциально благотворные исследования, обеспечивая при этом минимальный ущерб самим исследователям и всем прочим в рамках морально допустимых пределов. Риск получения ущерба невозможно ликвидировать полностью, однако обычно его можно уменьшить с незначительными усилиями и затратами. Этот процесс может оказаться настолько же простым, как дополнительное лабораторное испытание нового прибора, проведенное прежде использования его на человеке.

Подчас исследователи, которые в своем энтузиазме могут не оценить потенциальный ущерб так же тщательно, как это может сделать беспристрастный сторонний наблюдатель, недооценивают или упускают из внимания возможный ущерб окружающим. В таких ситуациях этический комитет просто обязан «лечь им под ноги», указать на проблемы и, при возможности, предложить пути их разрешения. Исходя из личного опыта, могу сказать, что ни один этический комитет не хочет смертей под своим наблюдением. Биоэтики академического толка могут в своих ученых документах вещать о «достоинстве», «святости» и прочих туманных предметах, однако на передовой линии этического механизма фокус находится на реальном физическом или психологическом ущербе, который может выпасть на долю реципиента.

Биоэтика не противоречит исследованиям и прогрессу. Поиск способов облегчения страданий человечества сам по себе является нравственным императивом, однако усилия, направленные в ложную сторону, могут – и неоднократно приводили – к неисчислимому ущербу. Примеры вредоносных исследований многочисленны. Заметным примером является печально известный эксперимент Таскиги, в ходе которого с 1932 по 1972 год велось наблюдение среди бедного чернокожего населения с целью понять естественный механизм распространения заболевания сифилисом. Даже после того, как в 1940-х годах было найдено эффективное средство терапии (пенициллин), исследование продолжилось уже без лечения и даже без предоставления информации участникам.

Некоторые из примеров, подобных эксперименту Таскиги, стали спусковыми крючками для внедрения мер предосторожности, принципов, кодексов и деклараций в современные биомедицинские исследования.

С учетом того, что нам известно о человеческой природе, позволять исследователям самостоятельно оценивать этичность собственных экспериментов – все равно, что давать право полисменам судить других полисменов или докторам – других докторов. На практике все они в полной уверенности (и притом ошибочно) будут считать собственную работу образцом этики.