Страх, паника, фобия. Краткосрочная терапия - Джорджио Нардонэ

Для приступов паники характерны две предпринятых попытки решения, которые поддерживают фобическое расстройство, вместо того чтобы справиться с ним: запрос о помощи и, особенно, обсессивная попытка контролировать фобический симптом в его психофизиологичесхих проявлениях, с тем очевидным результатом, что симптом при этом все больше усиливается.

Первая используемая техника нацелена на смещение этого обсессивного усилия пациента в другом направлении. С этой целью используется реструктурирование, основывающееся на технике путаницы, парадокса и смещения симптома (реструктурирование и предписание полезности проблемы).

Вновь возвращаясь к принятым в искусстве восточной борьбы обходным маневрам, можно заметить, что здесь используется один из них, название которого — «замутить воду, чтобы рыбы всплыли на поверхность», или «создать замешательство на восточном фронте, чтобы напасть с западного». Другими словами, против обсессивного контроля используется техника, которая стимулирует этот контроль, но направляет его на другой объект, введенный терапевтом; в результате ситуация еще больше запутывается. При помощи рассуждений, которые кажутся еще более сложными и вычурными, чем рассуждения пациента, у него создается смешение идей и его ориентируют на оценку полезности его симптомов, кажущуюся ему «абсурдной». К этой тактике добавляется введение «реструктурирующих» сообщений в виде метафор (первое предписание в форме метафоры). В силу эффекта вызванного у пациента смешения идей, он цепляется за метафору, которая восстает против гиперрациональной логики попыток контроля над своими физиологическими реакциями.

За этими двумя первыми маневрами следует уже описанная в предыдущем случае тактика предписания парадоксального ритуала (предписание сознательного вызывания симптома в течение получаса). В дальнейшем терапевтическое вмешательство продолжается с использованием фантазии контроля, свойственной этим пациентам: от ежедневной тренировки до применения парадокса в качестве техники контроля над возможным появлением симптома. Этот последний обходной маневр окончательно блокирует предпринятую попытку решения проблемы, заключающуюся в прислушивании к самому себе и в контроле над собственными реакциями. Он напоминает старинный восточный обходной маневр «убрать дрова из-под котла». Это означает — убрать то, что поддерживает горение очага и кипение воды.

На этой стадии терапевтическое вмешательство продолжается введением парадоксально предписанных рецидивов. Неизменно наблюдается, что именно благодаря эффекту логики парадокса, пациентам не удается осуществить эти предписанные рецидивы. Подобная техника в старинном искусстве восточной борьбы определялась как следующий обходной маневр: «бросить кирпич, чтобы получить в ответ яшму». Это определение хорошо иллюстрирует, каким образом при стимулировании обсессивной реакции, она тем самым аннулируется.

При использовании этого типа стратегии терапевтическая игра завершается раскрытием тактических секретов и техник, Использованных в течение всей терапевтической игры.

Протокол терапевтического вмешательства

Первая стадия

Как обычно, на первой встрече с пациентом внимание заостряется на том, чтобы увеличить потенциальную силу вмешательства посредством создания суггестивной атмосферы контакта и межличностного принятия. Для этого используются техники стратегической коммуникации.

Чтобы достичь этого именно в случае пациентов, страдающих приступами паники, еще более важно — нежели в случае других типов фобических пациентов — явным образом продемонстрировать принятие терапевтом их навязчивых идей и страхов, которые зачастую являются объективно немотивированными. В противном случае могут немедленно возникнуть непродуктивные отношения. И действительно, терапевт, который старается убедить пациента в абсурдности его фобических идей с тем, чтобы изменить их, воспроизводит именно то, что безуспешно пытаются делать окружающие пациента люди, движимые «здравым смыслом». В то время как более продуктивное отношение, согласно нашему опыту, основывается на парадоксальной логике и заключается в активной демонстрации принятия его страхов, серьезно принимая во внимание основательность его убеждений и даже стараясь найти им некое оправдание и их возможную «положительную полезность».

В заключительной части сессии приступают к изощренному, выспренному, педантичному и не очень ясному реструктурированию предъявляемого пациентом расстройства, прибегая к цитатам и к упоминаниям о случившихся фактах с целью продемонстрировать, что часто подобные расстройства могут играть важную роль иди иметь предопределяющую функцию для личности пациента. Более того, расстройство может быть особым даром, свойственным лишь немногим людям, более внимательным и чувствительным, чем другие. «Вы знаете, что в природе, внутри всякой сложной системы, если что-то устойчиво продолжает существовать во времени, то это что-то должно непременно играть важную роль для системы. Иначе это что-то имело бы тенденцию к исчезновению. И здесь я задаюсь вопросом: какую роль могло бы играть или какую положительную функцию могло бы иметь ваше расстройство для такой натуральной сложной системы, какой является ваш организм?» И пациенту предлагается поразмыслить в течение недели об этой действительной возможности.

В конце сессии, провожая пациента к двери кабинета, ему рассказывается следующая история: «Говорят, что давным-давно муравей спросил у сороконожки: как тебе удается так хорошо ходить всеми ногами одновременно? Объясни мне, как тебе удается контролировать все твои ноги? Сороконожка начала задумываться об этом и разучилась ходить».

После этой маленькой истории с пациентом прощаются и предлагают ему подумать о ее смысле.

На практике, благодаря переопределению симптома с помощью метафоры, у пациента вызывается сомнение в том, что симптом мог бы иметь положительную роль, что он выполняет полезную функцию, над которой следует поразмыслить. Это означает — еще больше усложнить уже и так запутанную сеть мыслей пациента, привести ее к парадоксально преувеличенному выражению и в то же время ориентировать пациента на новую неожиданную перспективу анализа данной реальности.

И наконец, при помощи суггестивной метафоры реструктурируется предпринятая попытка решения — обсессивный контроль над проблемой, выражающийся в постоянном прислушивании к самому себе и в контроле над самим собой.

Вторая стадия

Первые маневры обычно производят следующие эффекты.

На второй сессий пациенты демонстрируют два типа возможных реакций: «Знаете, доктор, я провел всю неделю в размышлениях о том, для чего служат эти мои идеи и эти мои странные действия, но я ничего в этом не понял. Однако, я должен сказать вам, что в эти дни моя голова была более свободной». Или же: «Доктор, думаю, что я понял, что эти мои действия действительно для чего-то нужны, но совсем не знаю, для чего именно. Однако, я должен сказать вам, что я чувствовал себя немного лучше, у меня было меньше навязчивых идей. Кроме того, вы знаете, я часто думал о сороконожке и идентифицировал себя с ней. Да, я поступаю именно так, как эта сороконожка, которая разучилась ходить».