С открытым сердцем. Истории пациентов врача-кардиолога, перевернувшие его взгляд на главный орган человека - Сандип Джохар

Более раннее исследование, проведенное на примерно 88 000 молодых медсестрах, обнаружило, что те из них, кто вел здоровый образ жизни – не курил, имел вес в пределах нормы, выполнял физические упражнения минимум два с половиной часа в неделю, умеренно потреблял алкоголь, питался здоровой пищей и мало смотрел телевизор, – спустя двадцать лет наблюдения не обзавелись практически никакими сердечными заболеваниями.

Каким бы важным ни было Фрамингемское исследование причин болезней сердца для понимания механизмов ишемической болезни сердца, оно не дает полной картины. Например, похоже, что Фрамингемские модели риска не подходят для этнических групп, отличных от белых людей.

Мидорс и участники ранних этапов Фрамингемского исследования осознавали, что нехватка этнического разнообразия в подборке подопытных является серьезным ограничивающим фактором[47]. Так что это означает для моего кадавра в медицинской школе, мигранта из Южной Азии, или моего дедушки? В 1959 году в журнале The American Heart Journal было опубликовано первое исследование о повышенном риске преждевременного возникновения заболеваний сердца у мужчин индийского происхождения. Частота возникновения сердечных заболеваний у них была в четыре раза выше, чем у жителей Фрамингема, несмотря на то что у них реже встречалась гипертензия, курение, высокий холестерин и они чаще придерживались вегетарианской диеты. Сегодня в Южной Азии изрядный процент сердечных приступов приходится на пациентов, у которых есть лишь один или вообще отсутствуют факторы риска по Фрамингемской шкале. За последние полвека заболеваемость ишемической болезнью сердца в Индии выросла втрое для городского населения и вдвое – для живущих в сельской местности. За этот период времени средний возраст первого сердечного приступа в США повысился на десять лет, а в Индии, напротив, снизился на те же десять лет. В сравнении с белыми людьми у жителей Южной Азии чаще встречается множественное поражение коронарных артерий и выше вероятность возникновения более опасной формы инфаркта миокарда – в передней части сердца. На жителей Южной Азии скоро будет приходиться свыше половины всех кардиологических пациентов в мире. Что в генетике или среде населения Южной Азии приводит к такой высокой частоте сердечных заболеваний? Чтобы ответить на этот вопрос, нам нужно новое исследование, подобное Фрамингемскому[48].

Наверняка Фрамингемские исследователи определили далеко не все факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Некоторые из этих факторов, скорее всего, попадают в категорию «психосоциальных», которые были отброшены в начале 1950-х годов, когда Фрамингемское исследование перешло под управление Института сердца. Для примера можно привести болезни сердца у мигрантов из Японии. В Японии ишемическая болезнь сердца встречается достаточно редко. При этом у японских иммигрантов, проживающих на Гавайях, риск ее развития в два раза выше, а у переехавших в континентальную часть США и вовсе в три раза выше, чем у японцев в Японии. Это отчасти объясняется тем, что мигранты перенимают у американцев вредные привычки, к примеру, сидячий образ жизни или рацион, основой которого являются полуфабрикаты. Факт остается фактом – выявленные Фрамингемским исследованием факторы риска не объясняют подобные явления.

В начале 1970-х годов сэр Майкл Мармот и его коллеги в Школе здравоохранения при Университете Беркли изучили почти четыре тысячи мужчин-японцев, проживающих близ залива Сан-Франциско. Они выяснили, что те мигранты, которые оставались верны своим корням (в опроснике они указали, что умеют читать по-японски, достаточно часто общаются на японском языке, у них чаще были коллеги-японцы и т. д.), с гораздо меньшей вероятностью страдали от болезней сердца, чем те мигранты, которые успешнее интегрировались в новую культуру; у второй категории даже уровень холестерина в сыворотке крови и кровяное давление совпадали с аналогичными показателями у американцев. Японские мигранты-«традиционалисты» страдали от ишемической болезни сердца с той же вероятностью, что и их проживающие в Японии сограждане. У «западных» же японцев-мигрантов вероятность этого заболевания была в три раза выше. Авторы исследования подвели итоги: «Поддержание отношений в рамках японской культуры соотносится с более низким риском ишемической болезни сердца». Они заявили, что по результатам проведенного исследования аккультурация оказывается серьезным фактором риска возникновения ишемической болезни сердца у мигрантов.

Если отречение от своей культуры и ее традиционного уклада повышает вероятность развития болезней сердца, то психосоциальные факторы определенно могут играть роль в благополучии сердечно-сосудистой системы. Сегодня мы знаем, что подобная взаимозависимость наблюдается на самых разных уровнях человеческого общества. Например, чернокожие американцы, проживающие в бедных районах города, имеют склонность к гипертензии и более высокую вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний, чем другие категории населения. Высказывались предположения о генетической предрасположенности как решающем факторе риска, но это маловероятно – у чернокожих американцев гипертензия встречается в разы чаще, чем у чернокожих жителей Западной Африки. Дополнительно отмечено, что гипертензия чаще встречается и в иных частях американского общества, страдающих от низкого уровня дохода и напряженной социальной обстановки.

Нейробиолог Пенсильванского университета Питер Стерлинг писал, что распространенная в бедной и небезопасной среде проживания гипертензия является предсказуемой реакцией на «хроническое возбуждение», оно же – стресс. Он отмечает, что в маленьких доиндустриальных сообществах люди, как правило, знают друг друга и доверяют друг другу. Щедрость вознаграждается, за шельмовство, как правило, наказывают. Когда эта среда разрушается в результате миграции или урбанизации, нередко возникает необходимость в более настороженном отношении к своему окружению. Люди перестают общаться с соседями. Сообщество становится более разночинным и недоверчивым. Внутри сообщества нередко возникает физическая и социальная изоляция. Добавьте к этой картине бедность, неполные семьи и безработицу, и вы получите население, крайне предрасположенное к стрессу.

Хроническое возбуждение провоцирует выброс таких гормонов, как адреналин и кортизол, которые вызывают сужение кровеносных сосудов и застой солей в организме. Это, в свою очередь, вызывает такие долгосрочные изменения, как снижение эластичности и уплотнение стенок сосудов, а это повышает давление.