С открытым сердцем. Истории пациентов врача-кардиолога, перевернувшие его взгляд на главный орган человека - Сандип Джохар

Смерть Рузвельта, ставшая национальной трагедией, не была напрасной. В 1948 году конгресс издал Национальный акт сердца, в котором утверждалось, что «здоровью нации серьезно угрожают болезни сердца и системы кровообращения». Подписывая закон на основании этого акта, президент Гарри Трумэн назвал болезни сердца «наиболее сложной проблемой национального здоровья». Закон подразумевал создание в рамках системы Национальных институтов здравоохранения США нового Национального института сердца, обязанностью которого стало продвижение исследований, направленных на предотвращение и лечение сердечно-сосудистых заболеваний. Один из первых целевых грантов подразумевал проведение службой здравоохранения масштабного эпидемиологического исследования.

Эпидемиология – это экология заболевания, наука о том, где оно есть и где его нет. В 1854 году Джон Сноу, придворный врач королевы Виктории, провел первое в мире эпидемиологическое исследование, когда в лондонском районе Сохо произошла серьезная вспышка холеры. Сноу родился в городе Йорке, на пересечении двух загрязненных навозом и канализационными стоками рек. Наверняка у него еще в детстве появилось понимание того, насколько обществу нужна чистая вода. На основании исследования, проведенного за десять лет до эпидемии в Сохо, Сноу пришел к выводу, что холера передается «скверным веществом», а не вонючим воздухом, как полагали его коллеги в Лондонском медицинском обществе. Его теория основывалась на том, что работники боен, считавшиеся первоочередной группой риска для заболевания холерой, болели не чаще остального населения. Когда в 1854 году в Лондоне произошла очередная вспышка холеры, Сноу решил исследовать колодцы. Он пошел в Центральное бюро регистрации граждан и отметил на карте места проживания всех умерших от холеры в рамках района Сохо, таким образом установив, что большинство умерших проживало вблизи водокачки на Брод-стрит. Со свойственной ему въедливостью Сноу также изучил не подцепивших холеру жителей Сохо, например, заключенных близлежащей тюрьмы, которые не пользовались водокачкой на Брод-стрит, и работников пивоварни, смотритель которой, мистер Хаггинс, сказал, что его люди пьют воду только из колодца на территории пивоварни (когда делают перерыв в распитии собственной продукции).

Хотя Сноу ничего не знал о микробах, он все равно смог прервать эпидемию, унесшую 616 жизней, убедив районный совет снять ручку с водокачки на Брод-стрит, чтобы из нее нельзя было набирать воду. Позже, изучив образцы воды, муниципальные службы Лондона установили, что вода этой водокачки подверглась перекрестному заражению от близлежащей сточной канавы, приведя к тому, что Сноу назвал «самой страшной эпидемией холеры, когда-либо происходившей в этом королевстве». Расследование Сноу спасло множество жизней. Он также показал, что эпидемию можно контролировать, даже не понимая, что именно ее вызывает[46].

После исследования Сноу и дальнейшего развития методики проведения эпидемиологических исследований, здравоохранение США сфокусировалось на таких острых инфекционных заболеваниях, как холера, туберкулез и лепра. Хронические неинфекционные заболевания, в том числе такие опасные и «долгоиграющие», как болезни сердца, не привлекали должного внимания. Лишь после смерти Рузвельта исправлением этого упущения занялся помощник начальника управления медицинской службы по хирургии Джозеф Монтин, основатель Управления по контролю малярии в зонах боевых действий (в дальнейшем переименованного в Систему центров контроля и профилактики заболеваний). Как и в случае с холерой в середине XIX века, причины возникновения болезней сердца были неясны. Можно ли было выделить факторы риска, изучив уже заболевших людей, подобно тому как Сноу изучал жертв эпидемии холеры?

Обстановка в обществе после Второй мировой войны способствовала подобным исследованиям. Строились новые больницы, расширялись Национальные институты здравоохранения, правительство с большей готовностью вкладывало средства в проведение обычных и клинических исследований. К тому же недавно умер всеми любимый президент. К лету 1948 года Национальные институты здравоохранения уже очертили рамки проведения эпидемиологического исследования болезней сердца вместе с Массачусетским управлением здравоохранения. Этот регион был логичным выбором для проведения первого масштабного исследования – в самом Бостоне и его окрестностях находились ведущие медицинские школы, в том числе Гарвард, Тафт и Массачусетский университет. Руководитель управления здравоохранения с «теплым энтузиазмом» отнесся к проведению на подведомственной ему территории исследования, которое позволит разработать систему диагностики сердечных заболеваний. При поддержке медиков Гарварда, исследование решено было провести в городе Фрамингеме, находящемся примерно в двадцати милях западнее Бостона.

В конце XVII века Фрамингем был фермерским городом, в котором был основан первый педагогический колледж и первая женская тюрьма; он также был убежищем для тех, кто скрывался от «охоты на ведьм» в находящемся неподалеку Салеме. Во время Гражданской войны Фрамингем стал первым городом в Массачусетсе, собравшим народное ополчение. К 1940-м годам город превратился в индустриальный городок, населенный преимущественно представителями среднего класса. На засаженных стройными рядами деревьев улицах играли с садовыми шлангами дети. Двадцать восемь тысяч горожан жили преимущественно в односемейных, отдельных домах, и средний доход домохозяйства составлял примерно 5000 долларов в год. Были и исключения, например, у Джеймса Рузвельта, сына президента, там было большое имение на Салем Энд Роуд. Большинство жителей Фрамингема придерживались стандартного рациона из мяса и картошки. Как и остальное население страны, примерно половина жителей города курили. Основная часть жителей города были белыми или восточноевропейского происхождения, и именно такими представляли себе средних американцев после Второй мировой войны.

Ключевой вопрос Фрамингемского исследования звучал так: можно ли предсказать риск сердечного приступа у человека, не имеющего никаких признаков болезней сердца?

В рамках исследования планировалось следить примерно за пятью тысячами здоровых пациентов в возрасте от 30 до 59 лет в течение двадцатилетнего периода, до тех пор, пока у достаточного количества пациентов не разовьются сердечные заболевания. В ходе исследования будут определены факторы, способствующие развитию заболевания (впоследствии с помощью полученных данных планировалось предотвращать возникновение болезни у здоровых пациентов). В начале исследования в числе изучаемых факторов были «нервные и психические состояния», сфера деятельности, финансовое положение и использование таких стимуляторов, как бензедрин. Несмотря на то что исследования, проводящие параллель между болезнями сердца и холестерином, были проведены несколькими десятилетиями ранее (в 1913 году в Санкт-Петербурге ученые провели эксперимент, в ходе которого было установлено, что у кроликов, получающих большое количество такой насыщенной холестерином пищи, как мясо и яйца, возникали бляшки в сосудах), большинство американцев, в том числе врачей, ничего о них не знали.

Изначально у Фрамингемского исследования было достаточно скромное финансирование, на него было выделено порядка 94 000 долларов, в основном на канцелярские товары (в том числе на пепельницы для курящих исследователей). Помощник начальника управления медицинской службы по хирургии Монтин выбрал руководителем исследования Гилсина Мидорса, молодого представителя Национальных институтов здравоохранения. Рожденный в штате Миссисипи, Мидорс окончил Туланскую медицинскую школу лишь восемь лет назад. Когда Монтин привлек его к участию в исследовании, он еще учился в магистратуре на специалиста по здравоохранению в Университете Джонса Хопкинса. Перед Мидорсом, у которого не было опыта в подобного рода исследованиях, стояло множество непростых задач. Для начала ему надо было склонить местных врачей, многие из которых с подозрением относились к федеральному правительству, к сотрудничеству с Национальными институтами здравоохранения. Дополнительная сложность заключалась в том, что для развития заболеваний сердца у здоровых людей требовалось очень много времени, следовательно, для получения достаточного объема данных требовалось согласие как минимум половины подходящих под критерии отбора жителей города, и при этом частота исключения должна была стремиться к нулю.