С открытым сердцем. Истории пациентов врача-кардиолога, перевернувшие его взгляд на главный орган человека - Сандип Джохар

Идея о крайне успешных американцах, страдающих от стресса, особенно уязвимых к болезням сердца, захватила воображение американской публики. В 1968 году хирург Дональд Эффлер в публикации в журнале Scientific American писал: «Сердечные приступы столь распространены в рядах профессионалов, управляющих высоких рангов и представителей органов власти, что они, по сути, превратились в символ высокого статуса. Если бы всех людей в этих группах, прошедших через приступы коронарной недостаточности, заставили уйти в отставку, то нехватка людей в высших эшелонах власти, индустрии и профессиональных нишах США подорвала бы сами основы нации».

Связь человеческого типа А с болезнями сердца не выстояла в ходе дальнейших исследований и сегодня считается устаревшим образцом мысли своей эпохи. Более новые исследования фокусируются на параллели между болезнями сердца и чертами «негативной аффективности», такими как депрессия, тревожность и гнев. Наиболее тесно связаны болезни сердца с депрессией, которая, судя по всему, является отдельным фактором риска возникновения ишемической болезни сердца и повышает вероятность плохого исхода, вплоть до летального, в случае сердечного приступа. Каким образом депрессия влияет на здоровье сердца? В числе возможных механизмов приводится повышение кровяного давления, приводящее к воспалению сосудов и нарушающее работу вегетативной нервной системы, что, в свою очередь, повышает свертываемость крови. Наверняка на здоровье сердца влияют и сопряженные с депрессией пагубные привычки, такие как снижение физической активности, курение, отказ от медикаментов и неспособность придерживаться врачебных рекомендаций.

Сегодня собран огромный объем эпидемиологических данных, связывающих болезни сердца с хроническими эмоциональными расстройствами, то есть нарушением работы метафорического сердца.

У людей, находящихся в несчастливом браке, вероятность болезней сердца куда выше, чем у тех, чья супружеская жизнь более радостная. В течение года после тяжелого разрыва романтических отношений существенно повышается риск инфаркта миокарда и смерти.

Эти закономерности наблюдаются даже у животных, у которых, с нашей точки зрения, нет нужды в социальных отношениях. Например, в журнале Science было опубликовано исследование, в ходе которого исследователи кормили сидящих в клетках кроликов пищей с высоким содержанием холестерина, чтобы изучить его влияние на возникновение сердечно-сосудистых заболеваний. Исследователи были удивлены тем, что у кроликов, чьи клетки находились высоко, сердечно-сосудистые заболевания возникали куда чаще, чем у кроликов в клетках, находящихся у пола. Исследователи рассмотрели возможность ухудшения циркуляции воздуха и иные факторы, но не обнаружили никаких подобных различий. Затем они заметили, что лаборант, кормящий животных, гораздо чаще играл с теми из них, чьи клетки были ниже. Тогда было проведено повторное исследование – кроликов произвольно поделили на две группы, одну из которых доставали из клеток, гладили, разговаривали и играли с ними, а вторую группу оставили в клетках и не обращали на них внимания. На вскрытии у первой группы оказалось на 60 % меньше площади атеросклеротических изменений, чем у второй, несмотря на то что у них были одинаковые уровни холестерина, давления и сердцебиения.

Находящиеся в состоянии социального стресса лабораторные обезьяны также с большей вероятностью обзаводятся болезнями сердца, чем обезьяны из контрольной группы. В другой публикации журнала «Наука» описывалось исследование, в котором в клетки к обезьянам подсаживали незнакомых им обезьян, часто – когда с ними жила фертильная самка, что приводило к дракам за господство и меньшей частоте социального ухаживания; у этих обезьян ишемическая болезнь сердца развивалась куда чаще, чем у контрольной группы обезьян, не подвергавшихся стрессу, несмотря на то что у обеих групп были близкие уровни холестерина, давления, сахара в крови и веса. Авторы пришли к выводу, что «психосоциальные факторы могут объяснять наличие ишемической болезни сердца (иногда в тяжелой форме) у людей с низким или нормальным холестерином и нормальными показателями по иным, «традиционным» факторам риска».

Во время интернатуры мы не уделяли особого внимания «психосоциальным» факторам. Основной темой наших семинарских занятий были петли «объем-давление», циклы работы сердца, сопротивление наполненных жидкостью трубок и объем заполненных жидкостью камер. Мы фокусировались на формулировании клинических исследований, биологических механизмах и понимании сердца как машины. Как и в большинстве академических образовательных программ, факту существования эмоций, которые могут нанести ущерб или, напротив, излечить этот «насос», значения не придавалось.

Забавно, но в примитивных сообществах часто считается, что болезни сердца связаны с нереализованными социальными или психологическими потребностями. В 1950-х годах в селах Пенджаба именно так и воспринимали болезни сердца. В больнице, где подтвердили смерть моего деда, врачи не знали об ущербе, причиняемом холестерином и гипертензией (результаты Фрамингемского исследования еще не успели разлететься по всему миру). Они бы объяснили смерть моего деда внезапным эмоциональным шоком (словно соседи принесли в дом мертвую кобру, когда он мирно сидел и обедал с семьей, верно?), годами социального и финансового напряжения, которые он пережил после раздела Индии, или разрушением социальных связей из-за массового выселения сообществ, многие столетия живших бок о бок; по сути, они были бы правы. Вызванные стрессом выбросы адреналина могут сорвать или нарушить целостность стабильной атеросклеротической бляшки, вызывая формирование тромба; а тромб, в свою очередь, может перекрыть артерию, прервать приток крови и вызвать сердечный приступ. Оставшись без кислорода, ткани начинают отмирать. За двадцать минут происходят необратимые разрушения клеток. За этим нередко следует смерть.

Сегодня медицина рассматривает сердце как машину. Наверное, это неизбежное следствие множества технологических прорывов. За последние пятьдесят лет лекарства и приспособления позволили существенно снизить смертность от сердечно-сосудистых заболеваний.

Тем не менее узость восприятия сердца как биологического механизма иногда причиняет пациентам боль. Мы слишком увлеклись шунтами и кардиостимуляторами. Мы отвернулись от сердца эмоционального ради биомеханического насоса. Американская кардиологическая ассоциация по-прежнему не рассматривает эмоциональное напряжение как ключевой модифицируемый фактор риска развития сердечных заболеваний; возможно, это связано с тем, что снизить холестерин в крови куда проще, чем избавиться от эмоционального и социального разлада. Нам нужен другой подход, получше, признающий силу и значимость эмоций – метафорического сердца, – которые тысячелетиями считались частью сердца физического. Сегодня мы знаем, что в самом сердце эмоций и привязанностей нет, но оно по-прежнему остается физиологическим холстом, на котором они так легко и просто отпечатываются.

Утром раздался звонок из отделения экстренной помощи. Молодой человек – кстати, один из интернов, который был на обходе, – попал к ним с болями в груди. Могу ли я прийти и осмотреть его?