Не судите. Истории о медицинской этике и врачебной мудрости - Дэниел Сокол

Практический урок врачам общей практики и пациентам здесь заключается в рекомендации внимательно рассматривать критерии финансовой политики перед обращением за индивидуальным финансированием. Не могу, однако, не спросить себя о том, каким стало бы решение суда в более драматических социальных условиях: если бы мистеру Кондлиффу было 35 лет и он являлся единственным кормильцем троих несовершеннолетних детей?

Однако вопреки решению суда, фонд в конце 2011 года все же согласился оплатить операцию мистеру Кондлиффу.

Дело татуированной женщины

22-летняя женщина попала в районную больницу общего профиля с серьезной передозировкой трамадола (болеутоляещего) и пароксетина (антидепрессанта). Она страдала от патологического ожирения при индексе массы тела 51. До этого она не раз поступала в реанимационное отделение больницы после осознанного нанесения себе повреждений, где ей были произведены операции по удалению инородных тел из брюшной стенки. После лечения по поводу передозировки пациентка была выписана под наблюдение районного психиатра. Примерно через 30 минут после выписки, еще находясь на территории больницы, она вылила себе на голову и шею жидкость из зажигалки и подожгла ее. Замеченная находившимся поблизости фельдшерами, она снова поступила в больницу с 15 % ожогом шеи и головы. Поскольку клиническая картина предполагала серьезный ожог дыхательных путей, ее интубировали, продержали ночь в реанимации и на следующий день перевели в местный ожоговый центр.

После поступления в ожоговый центр ей удалили пораженную кожу и провели хирургическую трахеостомию. В процессе очищения и иссечения обожженной кожи хирургическая бригада заметила под ее одеждой татуировку – на видном месте на груди было написано: «DNR, не реанимировать». В медицинской карте пациентки не было обнаружено никакой предварительной директивы. Это неожиданное открытие вызвало оживленный спор между находившимся в операционной врачами. После обсуждения возможных вариантов медики продолжили реанимационную процедуру, руководствуясь «наилучшими интересами». Далее пребывание пациентки в реанимационном отделении прошло без приключений, и в итоге она была переведена в психиатрическую лечебницу.

В момент принятия решения бригада не имела возможности связаться со специалистом по этике, однако впоследствии врачи обратились ко мне в поисках шаблона, в рамках которого надлежало бы рассматривать этот и другие возможные подобные случаи, а также в какой-то степени и для того, чтобы оценить правильность принятого ими решения. Какие моменты должна обсудить медицинская бригада, внезапно оказавшаяся в подобной ситуации в операционной?

Для того, чтобы исследовать указанное дело и показать, каким образом широкий спектр медицинских специальностей могли бы ввести этику в свою практику, я воспользовался охарактеризованным ранее методом «четырех квадрантов». Этот подход, которым могут воспользоваться не только врачи, рассматривает ситуацию в рамках четырех широких тем, или квадрантов – медицинских показаний, желаний пациента, качества жизни и сопутствующих обстоятельств.

Медицинские показания

Первый шаг в любом этическом анализе клинического случая проще всего сделать врачам. Он состоит из обзора медицинской ситуации, определения клинических проблем и вариантов лечения и определения того, каким образом пациент может получить максимальную пользу при минимально травмирующем лечении. Здесь особенно важно установить цели предлагаемой терапии и вероятность успеха.

Хотя в данном случае у пациентки были сложности с дыхательными путями в результате ожогов, но отеки, индекс массы тела 51 и прочие медицинские показания не вызывали сомнения. Женщина была молода, проблемы ее обратимы, прогноз хороший. С точки зрения клинической перспективы, ей требовались срочные реанимационные процедуры с инвазивным мониторингом, искусственное дыхание, инфузионная терапия, очищение раны и зондовое питание. Целями вмешательства являлись лечение, восстановление функций и продление жизни при высокой вероятности успеха.

Желания пациента

Второй квадрант вводит принцип уважения к правам пациента. Он сфокусирован на желаниях больного, высказанных или предполагаемых. В Северной Америке и Соединенном Королевстве дееспособный больной по закону имеет право отказаться от медицинского лечения даже в том случае, если подобный отказ повлечет за собой его смерть. Прежде чем спрашивать у пациента, чего он хочет, мы должны установить, способен ли он принять самостоятельное решение. Если человек находится в бессознательном состоянии и в срочном вмешательстве нет нужды, предпочтительно дождаться, когда он вернется в сознание, и уже тогда спросить мнение о предлагаемом крупном вмешательстве напрямую. Возможно, это не так удобно для медицинского персонала, но такова цена серьезного отношения к принципу самостоятельности в принятии решения.

Отставив в сторону неудобство, следует отметить, что нежелание интересоваться мнением самого больного чревато потенциальными юридическими последствиями. Пользуясь словами бывшего начальника судебных архивов лорда Дональдсона: «С юридической точки зрения, банален тот факт, что врач не имеет права лечить пациента без согласия его самого или уполномоченной на это персоны. И если он все-таки делает это, то оказывается виновным в нарушении прав личности и может попасть под уголовную ответственность».

Если фактор времени несущественен, свидетельство прошлых желаний больного можно найти в предварительных указаниях, сообщениях родственников или друзей, а также у лечившего пациента врача общего профиля. Многие врачебные бригады упускают из вида возможность обращения к этому специалисту, нередко располагающему соответствующей информацией.

В рассматриваемом случае никакого предварительного указания, во всяком случае, в формальном плане, сделано не было. Хотя смысл указания татуировки был очевиден, значимость его вызывала сомнения. Что если татуировка была сделана несколько лет назад во время острого приступа депрессии? Или в качестве шутки, вызова? Или, напротив, в момент прозрения? Существовали значительные сомнения в том, насколько эта татуировка выражала нынешние глубокие желания этой женщины. В других обстоятельствах врачебная бригада могла бы попытаться выяснить настроение больной у ее родственников или лечащего врача, однако в этом конкретном случае следовало немедленно провести медицинское вмешательство, чтобы избежать дальнейшего ухудшения состояния больной.

Посещение магазина и приобретение жидкости для зажигалки и спичек, а также нанесение татуировки в качестве предварительной директивы могли предполагать и рациональное планирование. Повторяющиеся попытки нанесения себе ран также могли свидетельствовать о разумном намерении, но равным образом могли указывать и на умственное расстройство. Обнаружение такового не обязательно означает, что мы вправе автоматически игнорировать любые воззрения больного, однако призывает нас более внимательно относиться к интерпретации этих взглядов. Поджигая себя на территории больницы в непосредственной близости от фельдшеров и медицинской помощи, она скорее взывала о помощи, чем обнаруживала желание умереть.