Не судите. Истории о медицинской этике и врачебной мудрости - Дэниел Сокол

Итак, какими же были личные желания этой пациентки? Ответ заключается в том, что нам это неизвестно. Уголовная норма доказательств «при отсутствии разумного сомнения» более уместна в данном контексте, чем гораздо более слабый стандарт гражданского права «на основе принципа большей вероятности». На кону жизнь пациента, и риск потерять его – или не произвести реанимацию вопреки подлинному желанию больного – слишком велик, а последствия слишком серьезны для того, чтобы допустить здесь какую-то неопределенность.

Качество жизни

Цель медицинского воздействия заключается не просто в продлении жизни, но и в улучшении ее качества. Поэтому важно определить, каким образом предполагаемое вмешательство скажется на указанном аспекте. Таков смысл третьего квадранта. Какой физический, умственный и социальный ущерб может претерпеть пациент в случае удачного лечения? Найдет ли излеченный больной такую жизнь желанной, или она окажется настолько мрачной, что продолжение ее покажется ему скорее проклятием, а не благословением?

В понятии качества жизни присутствует сильный субъективный компонент, и правит опять-таки неопределенность. Нам неизвестно заранее, каким образом пациентка отреагирует на лечение. Будет ли она благодарна за обретение нового шанса на жизнь или, напротив, окажется сокрушенной тем, что могла воспринять как величайшее покушение на ее свободу и самостоятельность?

Наша собственная оценка качества жизни другого человека необъективна. Суждение наше неизбежно окрасят собственные верования по поводу жизни и смерти, а также характер, мировоззрение и опыт. Мы можем в известной степени ослабить эту необъективность, осознав ее и рассказав о ней коллегам, которые вполне могут проявлять необъективность по-своему. Решить задачу нетрудно посредством прямого вопроса заинтересованной стороне о его/ее представлениях о качестве жизни.

В рамках этого квадранта нашей медицинской бригаде опять-таки следует установить, что пациент имеет хорошие перспективы на то, чтобы вернуться к тому состоянию, в котором находился до рассматриваемого эпизода. И хотя больная явно находилась в расстроенном состоянии во время попытки самоубийства, мы не можем заранее предсказать, как она воспримет качество своей жизни после лечения или как это восприятие будет изменяться со временем. Рассматриваемый эпизод может оказаться спусковым крючком изменившегося и лучшего восприятия. Посему медикам можно порекомендовать ошибиться в сторону осторожности и предположить, что лечение может быть показано с точки зрения качества жизни или по крайней мере не противопоказано.

Сопутствующие обстоятельства

Этот итоговый квадрант подразумевает обращение к всевозможным юридическим, культурным, семейным, религиозным, экономическим факторам, не учтенным в трех предшествующих квадрантах. Чего требует закон? В Соединенном Королевстве в случае существенной и неизбежной опасности для здоровья и при отсутствии легального предварительного распоряжения закон требует проводить реанимацию в наилучших интересах больного. Если таковые не ясны и время допускает промедление, следует обратиться к юристам лечебного учреждения. Вытатуированное предварительное распоряжение не имело законной силы, так как не было заверено подписями клиента и свидетелей. Оно не было подкреплено указанием на то, что его следует применять даже в случае прямой угрозы жизни. Психиатрическая история состояния этой женщины также допускала сомнения в ее адекватности в тот момент, когда она наносила эту татуировку.

Содержание этого квадранта не так четко определено, как в случае предыдущих, ибо представляет проблему в более широком контексте. В неотложных ситуациях было бы неуместно или непрактично обсуждать ряд подобных вопросов, таких, например, как этичность предоставления ограниченных ресурсов пациенту, неоднократно предпринимавшему попытки самоубийства.

Заключение

В холодном свете нынешнего дня этот случай может показаться совершенно очевидным. Однако тогда при обнаружении пожелания больной, столь явно и очевидно начертанного на ее теле, сомнения были вполне допустимы. Не всегда можно будет применять метод четырех квадрантов у постели больного, однако этот метод представляет возможность определить ключевые элементы даже в условиях острой нехватки времени. Он, как и все прочие методы исследования, о существовании которых нам известно, не всегда способен предложить четкое решение. Его основное назначение заключается в создании возможности структурированного мышления в практическом разрешении этических проблем, а также в выявлении этико-юридических аспектов, которые в противном случае могут остаться незамеченными лечащими врачами, вынужденно действующими в условиях спешки.

В рассматриваемом случае позитивный клинический взгляд, разумная неопределенность в отношении подлинных желаний больной, возможность повышения качества жизни в будущем и четкая позиция закона явным образом указывают в пользу реанимации, вопреки как будто бы недвусмысленному указанию татуировки. Тем не менее нечто нарушающее эту уверенность можно заметить на фотографии нашей пациентки, сделанной на операционном столе: со следами трахеостомии и прочих внешних признаках активной реанимации рядом с татуировкой на теле. Подобные ситуации, когда голова и сердце – во всяком случае, первоначально – тянут нас в противоположные стороны (голова – в сторону реанимации, сердце – в сторону уважения к проявленному пациенткой желанию), когда врачи могут не согласиться в отношении правильного курса действий, дают весомый повод, чтобы воспользоваться структурным методом в качестве начальной точки отсчета для дискуссии.

Использование этого метода также совместимо с обязанностью врача учиться путем анализа метода принятия решения. И делиться собственными соображениями и выводами с коллегами, позволяя учиться и им.

Пациентка выздоровела без дальнейших осложнений, однако так и не вышла из депрессии. Она не жаловалась и не обнаруживала никакого гнева по поводу вмешательства, но и не выражала благодарности. Через 2 недели после выписки она внезапно скончалась. Вскрытие не дало определенного результата.

Когда можно применять фиксацию пациента?

И вообще, когда такой поступок можно счесть нравственным?

Несколько лет назад в качестве специалиста по этике я присутствовал на заседании комитета Министерства юстиции, на котором обсуждалась новая техника фиксации в заведениях закрытого типа, предназначенных для содержания молодых людей. Комитет создали после появления в «The Observer» статьи с описанием насильственных методов фиксации и трагических смертях, вызванных их применением.

В то же самое время я был членом клинического этического комитета. Обсуждавшаяся на одном из заседаний пациентка имела большие трудности с учебой и нуждалась в диализе, без которого умерла бы в течение нескольких недель. Проблема заключалась в том, что в процессе собственно диализа она впадала в чрезвычайно сильное расстройство. Врачи решили, что фиксация не отвечает ее наилучшим интересам.

В мае 2010 года Опекунский суд заслушал дело, поднявшее подобные вопросы. Пациентка, 55-летняя женщина, была недееспособной. Она страдала от рака эндометрия и нуждалась в операции. Невзирая на страх, который эта женщина испытывала перед госпитализацией, она согласилась на операцию, но постоянно отказывалась вовремя явиться в клинику. Судья постановил, что, если ее все-таки не удастся уговорить, анестезиолог должен подмешать ей в питье мидазол (успокоительное средство), а на время послеоперационного восстановительного периода ее следует зафиксировать.