Не судите. Истории о медицинской этике и врачебной мудрости - Дэниел Сокол

Существуют такие люди, которым фиксация вселяет такое отвращение, что ее ни в коем случае нельзя применять к ним. Они утверждают, что видят в этом нарушение свободы личности и покушение на собственное достоинство. Фиксация действительно является нарушением автономии действий личности. Зафиксированный человек не может пошевелиться, даже если хочет этого. Часто она является также нарушением его волеизъявления, что Раанан Гиллон определил как «свободу решения что-либо делать на основе собственных намерений». Однако подчас ситуация становится более сложной. Хотела 55-летняя онкологическая больная подвергнуться операции или нет? Сначала она согласилась на нее, но, когда дело дошло до момента истины – отказалась. Какое из ее несовместимых решений более осознано – согласие на операцию или отказ от нее? В «договоре Одиссея», получившем свое название от приказа, отданного им своим спутникам, не отвязывать его от мачты корабля, свободный в выборе пациент соглашается на фиксацию в том случае, если впоследствии откажется принять лечение. Фиксация пациента в таком случае становится средством уважения к его автономии.

Контракты по «договору Одиссея» редки. Фиксация обычно означает лишение свободы, которое может оказаться насильственным и в таком случае несет в себе риск нанесения ущерба. В технике «не суй нос», ныне более не используемой в учреждениях, предназначенных для содержания молодых правонарушителей, «фиксатор» просто ударяет пациента по носу ребром ладони. Здесь легко ошибиться. Можно нанести удар слишком сильно, можно разбить нос, сломать его, можно нанести психологическую травму. Идти на такой риск можно только в том случае, если он оправдан. В частности желанием защитить других от вреда.

В статье «The Observer» рассказывается о применении жестоких методик по отношению к «буйным и непослушным детям». Представим себе рослого, мускулистого и раздраженного 17-летнего юнца, с импровизированным оружием в руке сражающегося с другим парнем. Слово «непослушный» в такой ситуации как-то не к месту. Легко охарактеризовать использование фиксаторов как варварский и недостойный метод, оставшийся нам в наследство от скверного прошлого, когда им широко пользовались, однако подобное отвержение с порога явно игнорирует сегодняшнюю реальность. Если мальчишка вцепился зубами в шею своего ровесника, подобная аргументация теряет существенную долю своей привлекательности.

Следует считаться также и с возможностью получения травм лицом, подвижность которого ограничена. Риск фиксации должен оправдываться риском ее отсутствия. Одной из ключевых обязанностей упомянутого комитета Министерства юстиции как раз и являлось выявление и оценка возможных рисков и опасностей применения новых методов медицинской фиксации. Сюда также относится риск получения повреждения самим фиксирующим. Метод носового отвлечения, например, оставляет руки фиксирующего в опасной близости от зубов усмиряемого молодого человека. И оценить все за и против можно только с учетом этого фактора. В случае с нуждавшейся в диализе пациенткой риск ранней смерти перевешивал негативные факторы насильственного диализа. Врачи, однако, сочли, что глубокая психологическая травма, вызванная насильственным лечением совместно с практической сложностью проведения диализа и необходимостью строгого соблюдения врачебных указаний между сеансами, перевешивает выигрыш больной от продления жизни.

В любом месте – в учреждении строгого режима, в больнице или в обществе – использование фиксации должно быть последним средством. Она действительно часто имеет характер варварский и недостойный. Она действительно нарушает автономию и причиняет вред, иногда очень серьезный. К ней можно обратиться лишь после того, как были безрезультатно применены все практикующиеся и менее инвазивные методы, такие как убеждение и успокоение. Фиксация должна быть эффективной, ее польза должна перевешивать наносимый ею ущерб, и лица, занимающиеся ею, должны проходить соответствующую подготовку. Также под рукой должны находиться все необходимые средства на случай возможных затруднений. В случае онкологии анестезиолог должен предусмотреть возможность передозировки и трудностей с дыханием. В случае необходимости обоим участникам инцидента, фиксируемому и фиксирующему, должна быть представлена возможность примирения. Сложность вопроса заключается не в том, всегда ли приемлема фиксация, а в том, в каких условиях она приемлема.

Конец жизниПрокладывая путь к помощи при самоубийстве

10 декабря 2008 года противоречивая документальная лента показала нам самоубийство Крейга Эверта, 59-летнего мужчины, страдавшего болезнью мотонейрона. Мы видим, как Крейг в цюрихской квартире в обществе жены и социального работника сам выключает свой дыхательный аппарат. Будучи не в состоянии нажать на выключатель пальцами, он делает это зубами. Социальный работник предлагает ему мензурку с раствором фенобарбитала натрия. «Мистер Эверт, – говорит он, – если вы выпьете этот раствор, то умрете».

Крейг высасывает жидкость через соломинку и кривится. Просит яблочного сока, чтобы заглушить неприятный вкус. По его просьбе в комнате звучит первая часть «Симфонии № 9» Бетховена. «Спасибо», – произносит он, допив коктейль. Камера следит за Крейгом. Глаза его постепенно закрываются, он засыпает.

Документальный фильм «Право на смерть» рассказывает о двух семейных парах, ищущих мирной смерти с помощью швейцарской группы Dignitas: Крейге и Мэри Эверт и Джордже и Бетти Кумбиас. В отличие от Крейга, 70-летний Джордж не находится на терминальной стадии заболевания и даже не пользуется инвалидной коляской. Он перенес ряд сердечных приступов и теперь скорбит о том, что утратил возможность играть в теннис, а также заниматься гольфом и сексом. Он выразил желание умереть, пребывая еще в относительно хорошем здоровье. Жена его, также полностью здоровая, не способна представить жизни без мужа, и потому решила умереть вместе с ним. И хотя оба они любили своих двоих взрослых детей, друг друга они любили больше, и поэтому захотели покинуть этот мир вместе. Основатель группы Dignitas, борец за гражданские права, адвокат Людвиг Минелли, согласился направить их к врачу, 75-летнему отставному хирургу, который отказал им в просьбе выписать смертельный яд.

Обе пары символизируют два противоположных подхода к вопросу (нам известно, что Крейг и Мэри отдали бы все на свете, чтобы вести жизнь, которую решили закончить Джордж и Бетти), и великолепие фильма как раз и заключается в противопоставлении обеих историй и нейтральности комментария, не становящегося ни морализирующим, ни поверхностным в своем подходе к вопросу. Хотя я не думаю, что программа эта представила какие-то новые аргументы в защиту содействия помощи при самоубийстве или против него, живой опыт обеих пар позволил мне прояснить свои собственные воззрения на ситуацию.

Соблазнительно сразу представить уклончивый анализ. Разве не мучительны эти ситуации? Разве не является помощь самоубийце ужасно сложным, неоднозначным и многогранным вопросом? Разве аргументы за и против всегда сбалансированы столь очевидно? Рискуя потонуть в океане полной ненависти почты, готов открыть перед читателем свои карты: я не считаю содействие самоубийству чем-то морально ошибочным и готов утверждать, что при установлении уместных предохранительных мер ее можно декриминализировать в Соединенном Королевстве. Документальный фильм Джона Зарицкого подкрепил мою убежденность в нравственной допустимости помощи людям, находящимся в чрезвычайных обстоятельствах и желающим умереть.