Не судите. Истории о медицинской этике и врачебной мудрости - Дэниел Сокол

Признание этой перемены поможет уменьшить напряженность и ощущение вины у всех заинтересованных сторон и может подтолкнуть врачей к началу дискуссии со здравомыслящими пациентами чаще, чем они обыкновенно делают это. Ситуации, когда больных, которых надлежало оставить в покое, но их реанимировали и оставили в безнадежном стоянии умирать повторно, должны быть сведены к минимуму. Тогда безнадежные больные будут меньше подвергаться недостойному обращению в ходе СЛР, а финансовые менеджеры, отметив потенциальную экономию за счет меньшего числа дней, проведенных в клинике, возликуют, рассчитывая на возможные ценовые последствия.

Впрочем, использованию акронима AND присущи свои сложности, среди которых возможность перепутать его с союзом «and» (и). На ранней стадии применения необходимо следовать примеру одной американской организации, которая использовала смешанную аббревиатуру AND/DNR для того, чтобы приучить персонал к новой терминологии. Как только новый акроним обретет широкую известность и часть DNR можно будет опустить, нам придется найти способ отличить AND от своего более обычного аналога, быть может, обводя буквы кружком или каким-нибудь другим несложным способом.

Распоряжение AND лишено конкретности DNAR или DNACPR. Допущение естественной смерти, понимаемое буквально, может потребовать прекращения любых видов лечения: искусственного дыхания, антибиотиков, диализа, паллиативов. Однако в большинстве случаев можно продолжать лечение DNR-пациента терапевтическими методами. Необходимо в точности определить содержание термина, чтобы исключить ошибочную интерпретацию.

AND, подобно DNR, необязательно подразумевает отказ от интенсивной терапии, и, безусловно, факт этот не слишком хорошо согласуется с буквальной интерпретацией рекомендации «Позволить уйти из жизни естественным путем». Как и в случае DNAR, любое обсуждение AND потребует решения, какую терапию следует применять, а от какой можно отказаться. Присущая AND неопределенность, не являясь недостатком, может подтолкнуть врачей к обсуждению ситуации с больными и их родственниками. Если изменение терминологии способно улучшить терминальный уход за счет уменьшения расходов и волнений, то подобную перемену следует назвать желательной с точки зрения нравственности, а может быть, даже и морально обязательной. В первую очередь следует безотлагательно и самым исчерпывающим образом определить логистические и практические сложности, затрудняющие переход от DNAR к AND, и устранить их.

Нам придется многому научиться у передовых лечебных учреждений США и Соединенного Королевства, уже совершивших эту замену. Если одно только изменение словаря не сможет разрешить все проблемы, связанные с проведением реанимации, оно станет шагом в правильном направлении, сделанным в сторону оздоровления отношений между пациентами, родственниками и врачами, к более спокойному завершению жизни многих людей.

Осторожнее с DNACPR

Решения о неправомерных рекомендациях DNACPR («Не начинать СЛР») продолжают попадать в заголовки на страницах газет. Некоторые могут вспомнить дело Джанет Трэйси, у которой в феврале 2011 обнаружили рак легких. Через несколько недель после этого она сломала шею в автомобильной аварии и была доставлена в больницу Адденбрукса в Кембридже. Впоследствии Апелляционный суд Англии и Уэльса постановил, что анестезиолог рекомендовал DNACPR, не обсудив это с миссис Трэйси. Эта небрежность, совершенная вне контакта с пациентом, по мнению суда нарушала статью 8 Европейской конвенции о защите прав человека и основных свобод, а именно право уважения к личной жизни (включающее уважение к автономии, неприкосновенности, достоинству и качеству жизни).

В посте, помещенном в блоге в августе 2015 года, адвокат из фирмы Leigh Day, выступавшая против Национальной службы здравоохранения в деле Трэйси, сообщила, что получает в месяц 4–5 сообщений относительно решений DNACPR. Она писала: «Родственники оставляют мне голосовые сообщения, в которых называют убийцами врачей, лечивших их близких: таков уровень недоверия к найденным рекомендациям DNR, сделанным без предварительного обращения к родственникам и консультации с ними». Согласно ее мнению, аргументация в деле Трэйси зачастую непонятна и «незаконные рекомендации DNR по-прежнему встречаются часто».

Много лет назад одна моя знакомая, специалист-реаниматолог, сообщила, что никогда не использовала рекомендацию DNR, поскольку она вызывает нежелательный сдвиг в позиции врачей. DNR не обозначает: не реагируй. Американский врач и этик Джозеф Финс отметил: «Распоряжение DNR представляет собой всего лишь план действий в последние 15 минут жизни больного». Оно не должно влиять на остальные аспекты лечения. Дискуссия на тему реанимации является всего лишь одной компонентой более широкого предварительного планирования лечения.

Основной вывод из дела Трэйси таков: следует оказывать предпочтение вовлечению пациентов в обсуждение реанимации, если только не существуют какие-то препятствующие этому факторы. Мнение врача, указывающее на то, что участие пациента в таком разговоре нанесет ему физическую или психологическую травму, может стать убедительной причиной для решения. В отличие от мнения доктора, посчитавшего СЛР бесполезной.

Если пациент невменяем, врачам следует запросить мнение любого ухаживающего за ним человека (или любого подпадающего под действие раздела 4 (7) закона «О дееспособности» 2005 года), если таковое обращение не является «непрактичным или неуместным» или существует какая-то другая убедительная причина не обращаться за консультацией.

Карл Уинспер 28 лет страдал церебральным параличом, эпилепсией и не только этими болезнями. В последние дни своей жизни, предшествовавшие смерти вечером 3 января 2011 года, он был невменяем. Его доставили в больницу днем раньше. В три часа ночи, в день смерти, ординатор кардиологического отделения пометил его карточку знаком DNACPR. Он принял такое решение на основании клинических соображений, не проконсультировавшись заранее с матерью больного. Медицинское определение гласило: «DNAR. Переговорить утром с родными». Утром родные Уинспера оспорили заключение, и DNACPR было отменено за считанные часы до его смерти.

Верховный суд счел, что телефонный звонок матери Уинспера, пусть и в три часа ночи, при всей нежелательности и несвоевременности оказался бы полезным с практической точки зрения. Точка зрения ординатора, заключавшаяся в том, что распоряжение DNACPR представляло собой клиническое решение, не нуждавшееся в обсуждении с родителями, по мнению суда отражало «непонимание самой природы такой консультации», которая, как написал судья, «имеет своей целью сообщить решение пациенту – а в случае его невменяемости ухаживающему за ним лицу – о том, что важные медицинские заключения в отношении лечения принимались с уместным их вкладом в процесс получения медицинского заключения, принцип достоинства и наилучших интересов соблюдался в самом широком смысле, а семья могла присутствовать при принятии решения и реагировать на новости». Суд посчитал, что больница нарушила права мистера Уинспера по статье 8.

Имена Трэйси и Уинспера будут звучать в коридорах больниц до тех пор, пока этический и легальный императив, требующий участия пациентов и родственников в принятии решения по DNACPR, не станет понятным всем и каждому.Врачебные ошибкиСамое трудное – признать ошибку