Всё возможное: Как врачи спасают наши жизни - Атул Гаванде

Казалось бы, самое простое и разумное правило для врача: «Никогда не сдавайся. Всегда ищи, что еще можешь сделать». Я поддерживаю это правило. Оно дает нам максимальный шанс избежать худшей ошибки – поставить крест на том, кому мы могли бы помочь.

У пожилой бабушки одного моего друга случился шок из-за желудочного кровотечения вследствие приема ибупрофена от боли в спине. Кровотечение было обильным. Ей пришлось сделать несколько переливаний крови, просто чтобы компенсировать кровопотерю. Дозы эритроцитной массы, состоящей из эритроцитов и плазмы крови, поместили в инфузионные пакеты под давлением, чтобы можно было как можно быстрее вводить их в ее слабые вены. Ей сделали несколько экстренных эндоскопий и ангиограмм, и после многочасовых усилий поврежденный сосуд был найден и кровотечение остановлено. Но ее состояние не улучшалось. Несколько недель она находилась в реанимации, без сознания, на аппарате искусственной вентиляции легких. У нее отказали легкие и сердце. В итоге ей пришлось сделать трахеостомию, вставить питательный зонд, ввести артериальный катетер в одну руку, центральные венозные катетеры в шею и мочевой катетер. Прошло больше месяца, но признаков улучшения не было. Семья мучительно размышляла, стоит ли продолжать лечение. Вероятность, что она поправится и вернется к нормальной жизни, казалась удручающе низкой. В конце концов семья обратилась к врачам со словами, что пришло время отключить ее от систем жизнеобеспечения.

Но врачи воспротивились. Давайте подождем еще немного, предложили они. «Они проявляли участие, но твердо стояли на своем», – вспоминает мой друг. Они и слышать не хотели об отключении. Поэтому семья подчинилась их воле. А через десять дней или около того состояние бабушки моего друга начало стремительно улучшаться. Медики вскоре смогли снять все катетеры и трубки. Ее трахеостома зажила. Кризис миновал, и, хотя на восстановление ушло еще несколько недель, она вернулась к прежней жизни и наслаждалась ею в течение еще нескольких лет. «Она часто признавалась, как рада, что осталась в живых», – говорит он.

Так может, нам стоит всегда бороться и не сдаваться. Что может быть безопаснее перед лицом неопределенности? Однако не надо много времени, чтобы понять: это и неосуществимо, и негуманно. У всех врачей, будь то хирурги, психиатры или дерматологи, есть пациенты, вылечить которых или даже поставить им диагноз они не в состоянии, как бы ни старались. У меня есть несколько пациентов, обратившихся ко мне с хроническими, сильными болями в животе того или иного рода. И я пытался изо всех сил выяснить причину их боли. Я делал КТ и МРТ. Я отправлял пациентов к гастроэнтерологам на эндоскопию толстой кишки и желудка. Я исключил панкреатит, гастрит, язвы, непереносимость лактозы и менее известные заболевания, такие как целиакия. Но боль у них не проходила. «Просто удалите мой желчный пузырь», – умоляла меня одна пациентка, и ее поддержал даже терапевт. Боль у нее была именно там, где расположен желчный пузырь. Но по результатам всех исследований желчный пузырь выглядел нормально. Стоит ли удалить желчный пузырь на всякий случай – вдруг именно в нем все дело? В определенный момент вы должны признать, что столкнулись с проблемой, которую не можете решить, и, продолжая усердствовать, можете причинить больше вреда, чем пользы. Иногда ничего нельзя сделать.

Однажды я шел по коридору, когда меня остановила Жанна, одна из медсестер отделения интенсивной терапии. Она была явно сердита. «Что же вы делаете, доктора? – сказала она. – Вы что, совсем не знаете, когда нужно остановиться?» В тот день она ухаживала за мужчиной, страдающим раком легких. Ему удалили одно легкое, и с тех пор за пять месяцев он провел без малого три недели в реанимации. Из-за пневмонии, развившейся в оставшемся после операции легком, он не мог дышать без трахеостомии и аппарата ИВЛ. Его пришлось ввести в медикаментозный сон, иначе у него падал уровень кислорода. Он получал питание через хирургически установленную в желудок трубку. В связи с сепсисом у него отказали почки, и врачи перевели его на постоянный гемодиализ. Уже давно стало ясно, что этот человек не сможет жить вне больницы. Но казалось, ни врачи, ни его жена не хотели признать это, поскольку у него не было неизлечимой болезни (рак был успешно удален) и ему было всего лишь за 50. И вот он лежал там, без явной надежды на улучшение, а врачи просто пытались не допустить ухудшения его состояния. И это был не единственный такой пациент у Жанны.

Но, пока мы разговаривали, Жанна рассказала мне и о врачах, которые, как ей казалось, сдались слишком рано. Поэтому я спросил, как, по ее мнению, поступают лучшие врачи. Она немного подумала, прежде чем ответить. «Хорошие врачи в конце концов понимают главное: речь идет не о них, а о пациенте, – сказала она. – У хороших врачей не всегда есть правильные ответы. И они порой либо затягивают процесс, либо сдаются слишком рано. Но по крайней мере, они останавливаются, чтобы подумать и переосмыслить свой путь. Они спрашивают мнение коллег. Они оставляют в стороне свое эго».

Такой взгляд и мудрее, и сложнее для понимания, чем это может показаться. Когда кто-то обращается к вам в надежде на ваши знания, а ваши знания не помогли, что вам остается? Вам остается только проявить характер, а проявляется иногда лишь ваша гордыня. Вы можете просто отрицать, что ваш план не сработал, отрицать, что больше ничего нельзя сделать. Вы можете разозлиться. Вы можете обвинить пациента: «Она не следовала моим инструкциям!» Вам может быть неприятно даже просто снова увидеть пациента. Со мной все это случалось. Но это никогда не ведет ни к чему хорошему.

В конце концов, никакие рекомендации не могут сказать нам, над чем мы властны, а над чем нет. Сталкиваясь с неопределенностью, лучше ошибиться, продолжая бороться, а не сдавшись. Но вы должны быть готовы понять, когда продолжение борьбы – это всего лишь эго, всего лишь слабость. Вы должны быть готовы понять, когда борьба может обернуться вредом.

В некотором смысле наша задача действительно «никогда не сдаваться». Но наша борьба не всегда означает, что надо делать больше. Она заключается в том, чтобы поступать правильно по отношению к нашим пациентам, пусть даже не всегда понятно, как правильно.

Врачи Кэлли не могли точно сказать, насколько малы ее шансы после того, как курсы химиотерапии не помогли. Кто знал, что может дать экспериментальный препарат или другой вид химиотерапии? Успех еще был возможен. Но врачи также заверили Кэлли и ее родителей, что если они захотят прекратить, то это нормально.

Разговаривая с Робином, ее отцом, который был в смятении и пытался понять, как поступить, я обнаружил, что могу только подтвердить варианты, которые предложили ее врачи. Он хотел надеяться, что его дочь будет жить. Но не хотел подвергать ее ненужным страданиям. Если дальнейшее лечение способно спасти двоих из 100 детей, а 98 обречены на мучительную смерть, стоит ли пытаться пробовать это лечение для Кэлли? У меня не было ответа. Кэлли и ее родителям пришлось разбираться с этим самостоятельно.

Вскоре после нашего разговора мать Кэлли, Шелли, отправила родственникам и друзьям электронное письмо, которое началось с цитаты: «Мы должны с корнем вырвать из души страх и ужас перед тем, что приходит к нам из будущего»[31]. Два дня спустя, 7 апреля 2006 года, родители Кэлли забрали ее домой. 17 апреля Шелли снова написала: «Кэлли мирно умерла дома вскоре после часа ночи в Пасхальный понедельник. Все хорошо. Наш дом наполнен невероятным покоем».