Всё возможное: Как врачи спасают наши жизни - Атул Гаванде

Тем временем шейка матки, которая во время беременности представляет собой жесткий цилиндр из мышечной и соединительной ткани толщиной более двух с половиной сантиметров, которым заканчивается воронка, размягчается и расслабляется. За счет давления головки ребенка ткани постепенно растягиваются, пока не становятся тонкими как бумага – процесс, который называется «утоньшение» шейки матки. Появляется маленькое круглое отверстие, расширяющееся с каждой схваткой, как будто на голову ребенка натягивают тесную рубашку. Ребенок не сможет появиться на свет, пока от схваток шейка матки не раскроется на десять сантиметров – это полный диаметр головы ребенка от виска до виска. Таким образом, момент рождения ребенка определяет состояние шейки матки. Когда шейка раскрыта всего на два-три сантиметра, мать все еще находится в первом периоде родов. До рождения еще много часов. При раскрытии на четыре – семь сантиметров схватки становятся сильнее. Начинается «активный» период родов. В определенный момент от давления разрывается околоплодный мешок и из него изливается поток прозрачной жидкости. Схватки становятся еще сильнее.

Когда шейка матки раскрывается на семь – десять сантиметров – «переходная фаза», – схватки достигают наибольшей интенсивности. При схватках головка младенца выталкивается во влагалище и самое узкое место кольца из тазовых костей. Таз обычно шире в поперечном размере, чем в передне-заднем, поэтому лучше всего, если младенец выходит в таком положении, когда его виски – самая широкая часть головки – совпадают с поперечным измерением таза матери. Становится видна макушка. У матери нарастает потребность тужиться. Сначала выходит головка, потом плечики, и вдруг рождается ребенок. Он дышит и кричит, ему перерезают пуповину. Плацента отделяется от оболочки матки. Слегка тянут за пуповину, мать тужится, и плацента извергается. Матка спонтанно сжимается в плотный мышечный шар, перекрывая кровоточащие синусы – расширенные вены в стенке матки. Обычно из материнской груди сразу же начинает выделяться молозиво, первое молоко, и новорожденный может ухватиться за грудь и начать сосать.

Это если все пройдет хорошо. Почти на любом этапе процесс может пойти не так. Тысячелетиями роды были самой частой причиной смерти молодых женщин и младенцев. Есть риск кровотечения. Плацента может порваться, или отделиться, или ее фрагмент может остаться в матке после родов и вызвать обильное кровотечение. Или матка может не сократиться после родов, поэтому поврежденные поверхности и венозные синусы продолжат кровоточить до тех пор, пока мать не умрет от потери крови. Иногда во время родов матка разрывается.

Возможно попадание инфекции. Как только отойдут воды, риск попадания бактерий в матку увеличивается с каждым часом. В XIX веке, как обнаружил Земмельвейс, инфекцию часто заносили врачи, поскольку они осматривали больше зараженных пациентов, чем акушерки, и при этом не мыли руки. Бактерии запросто проникали в матку и убивали плод, а часто и мать вместе с ним. В эпоху до антибиотиков пуэрперальный сепсис оставался главной причиной материнской смертности. Даже сегодня, если роды не происходят в течение суток после того, как отошли воды, шанс заражения матери составляет 40%.

Самая серьезная проблема – это «обструктивные роды», когда плод невозможно извлечь. Ребенок может быть слишком крупным, особенно если беременность длится больше 40 недель. Таз матери может быть слишком маленьким, как это часто бывало, когда из-за недостатка витамина D и кальция рахит был обычным явлением. Ребенок может зайти в родовые пути боком, и тогда высовывается только его ручка. Случается тазовое предлежание, когда плод идет вперед ягодицами, с ножками, прижатыми к груди, и застревает. Бывает неполное ягодичное предлежание, когда сначала показываются ножки плода, но затем он застревает в районе груди с ручками, вытянутыми над головой. Ребенок может пойти головкой вперед, но застрять, потому что головка развернута не так, как надо. Иногда головка рождается, а плечики застревают за лобковой костью материнского таза.

Это опасные ситуации. Когда младенец застревает, пуповина, единственный источник крови и кислорода для плода, в конце концов запутывается или оказывается пережата, вызывая у ребенка асфиксию. История знает случаи поразительно долгих родов, когда матери не могли разродиться и умирали вместе со своим ребенком. В 1817 году, например, принцесса Уэльская Шарлотта, дочь короля Георга IV, которой был 21 год, провела в родах четыре дня. Ее мальчик, весивший четыре килограмма, находился в положении на боку, а его головка была слишком большой для таза Шарлотты. Только после 50 часов активных родов он наконец родился – но мертвым. Шесть часов спустя умерла и сама Шарлотта, от геморрагического шока. Поскольку она была единственным ребенком Георга, трон перешел к его брату, а затем к его племяннице – так королевой стала Виктория.

Акушерки и врачи долго искали способы не допустить таких катастроф, и история изобретательности в акушерстве – это история этих усилий[34]. Первое надежно спасающее жизнь матерей изобретение называлось акушерскими костными щипцами, или краниокластом: это длинный инструмент с заостренными концами, часто с крючками, подобными когтям, который акушерки использовали в отчаянных ситуациях, чтобы проткнуть и раздробить череп плода, извлечь плод и хотя бы спасти жизнь матери.

Многие акушеры и повитухи увековечили свои имена, придумывая способы помочь обоим – и матери, и ребенку – при обструктивных родах. Например, есть прием Ловсета для застрявшего плода с ягодичным предлежанием и ручками, вытянутыми над головой: вы берете младенца за бедра и поворачиваете на бок, затем просовываете руку внутрь, беретесь за плечико плода и опускаете руку над грудкой, выводя ее наружу. Если ручки ребенка с ягодичным предлежанием вышли, но головка застряла, можно использовать прием Морисо – Смелли – Вейта: вы помещаете палец в рот ребенка, что позволяет вам сильно потянуть, одновременно контролируя положение головки.

Ребенок, головка которого уже вышла, а тельце застряло в родовых путях – «плечевая дистоция», – задохнется в течение пяти – семи минут, если его не высвободить и не достать полностью. Иногда, если резко надавить кулаком чуть выше лобковой кости матери, можно сдвинуть плечико; если не получилось, то есть прием винта Вудса, при котором вы вводите руку внутрь, дотягиваетесь до заднего плечика плода и отводите его назад, чтобы высвободить ребенка. Есть также прием Рубина (вы беретесь за застрявшее переднее плечико и подталкиваете его вперед, к груди ребенка, чтобы высвободить его) и прием Мак-Робертса (резко сгибаете ноги матери в коленях, прижимая бедра к животу, и, таким образом, поднимаете лобковую кость с плечика плода). И наконец, есть прием, которому никто не хотел давать свое имя, но который спас жизнь многим младенцам: вы ломаете ключицы плода и достаете его.