Всё возможное: Как врачи спасают наши жизни - Атул Гаванде

Вечером, к 22:30, схватки участились и происходили уже каждые две минуты. Дежурный врач группы акушеров осмотрел ее. Шейка матки по-прежнему была раскрыта всего на два сантиметра: роды застопорились, если они вообще начались.

Доктор предложил ей два варианта. Можно стимулировать роды окситоцином. Или она может поехать домой, отдохнуть и подождать, пока не начнутся настоящие активные роды. Рурк не понравилась идея использовать лекарственный препарат. Поэтому в полночь они с мужем отправились домой.

Не успела она вернуться домой, как поняла, что совершила ошибку. Боль была слишком сильной. От Криса, который, оказавшись в постели, сразу же отключился, толку было мало, а справиться самостоятельно ей не удавалось. Она продержалась еще два с половиной часа, просто чтобы не выглядеть глупо, после чего заставила Криса отвезти ее обратно. В 2:43 медсестра опять просканировала ее больничный браслет со штрих-кодом. Врач-акушер снова провел осмотр. Шейка матки у Рурк раскрылась почти на четыре сантиметра. Начиналась активная родовая деятельность.

Однако Рурк начала ощущать, что силы покидают ее. Регулярные схватки продолжались уже 22 часа, а бессонница и боль истощили ее. Она попробовала принять наркотический анальгетик «Нубаин», чтобы приглушить боль, а когда он не помог, сдалась и попросила эпидуральную анестезию. Вошел анестезиолог и усадил ее на кровать спиной к нему. Она почувствовала влажное прикосновение тампона с антисептиком к позвоночнику, давление от иглы и резкую боль, прострелившую ногу; эпидуральный катетер был установлен. Врач ввел дозу местного анестетика в катетер, боль от схваток растаяла и на смену ей пришло онемение. А потом у нее упало давление – известный побочный эффект эпидуральных инъекций. Команда вводила ей жидкости внутривенно и колола эфедрин, чтобы повысить кровяное давление – у нее и у плода. Давление стабилизировалось через 15 минут. Но все это время монитор показывал, что пульс у ребенка оставался в норме, около 150 ударов в минуту. Группа разошлась, и около 4 утра Рурк заснула.

В 6 утра врач-акушер вернулся и, к ужасу Рурк, обнаружил, что шейка матки у нее все еще раскрыта всего на четыре сантиметра. Ее решимость отказаться от медицинских вмешательств ослабла еще больше, и в ход пошла капельница с окситоцином. Схватки участились. В 7:30 шейка матки раскрылась на шесть сантиметров. Это был настоящий прогресс. Рурк была в восторге. Она отдохнула еще немного. Она чувствовала, как силы возвращаются к ней. Она приготовилась начать тужиться через несколько часов.

С утра на смену заступила доктор Алессандра Печчеи и посмотрела на белую доску, висевшую за сестринским постом, где каждый час записывали ситуацию по каждой роженице. В обычное утро в одной палате у роженицы могли быть потуги, в то время как в другой – происходили роды, простимулированные лекарствами; еще в одной палате мамочка могла просто ждать, потому что ее шейка матки раскрылась только частично, а младенец был все еще высоко. Напротив фамилии Рурк на белой доске было написано «G2P0 41.2 wks pit+ 6 / 100 / -2» – роженица с двумя беременностями, ноль родившихся (в прошлый раз у Рурк был выкидыш), срок беременности 41 неделя и два дня. Получает окситоцин (фирменное название препарата – Pitocin). Шейка матки раскрыта на шесть сантиметров и сглажена на 100%. Высота стояния головки плода – минус два, то есть примерно в семи сантиметрах от прорезывания головки – момента, когда головка становится видимой при входе во влагалище.

Печчеи зашла в палату Рурк и представилась ей как курирующий врач-акушер. К своим 42 годам Печчеи приняла более двух тысяч новорожденных и внушала обнадеживающее впечатление компетентности и дружелюбия. Собственных детей она родила с акушеркой. Рурк чувствовала, что они понимают друг друга.

Печчеи подождала три часа в надежде, что роды у Рурк начнут прогрессировать. В 10:30 утра она снова осмотрела ее и нахмурилась. Шейка матки оставалась без изменений, и по-прежнему была раскрыта всего на шесть сантиметров. Плод больше не опускался. Печчеи нащупала макушку ребенка в поисках заднего родничка, чтобы получить представление о положении головки, и обнаружила, что она обращена вбок. Младенец застрял.

Иногда при увеличении силы схваток головка плода может повернуться в нужном направлении, и он начнет продвигаться. Поэтому пальцем руки в перчатке Печчеи проткнула натянутую оболочку плодного пузыря. Воды излились, схватки сразу же усилились и ускорились. Ребенок, однако же, не сдвинулся с места. Хуже того, на мониторе его пульс стал падать с каждой схваткой – 120, 100, 80, прошла почти минута, прежде чем он пришел в норму. Не всегда понятно, что означают такие снижения частоты пульса. Адвокаты по делам о врачебных ошибках любят говорить, что это младенец «взывает о помощи». В некоторых случаях так оно и есть. Аномальный пульс может сигнализировать о том, что плод недополучает кислорода или крови – пуповина ребенка может быть обмотана вокруг его шейки или вообще пережата. Но обычно, даже когда сердцебиение плода снижается на продолжительное время и после окончания схватки не сразу приходит в норму, плод в порядке. Снижение пульса часто происходит, просто когда головка ребенка очень сильно сдавливается.

У доктора Печчеи не было уверенности в том, что именно происходит. Поэтому она отключила капельницу с окситоцином, чтобы уменьшить силу схваток. Она дала Рурк, а значит и ребенку, дополнительный кислород через носовой катетер. Она потрогала головку ребенка так, чтобы потревожить его и ускорить сердцебиение. Во время схваток пульс продолжал снижаться, но всякий раз восстанавливался. Через 25 минут он, наконец, перестал снижаться и снова стал нормальным и стабильным.

Что теперь? За пять часов шейка матки у Рурк больше не раскрылась ни на сантиметр. Головка плода застряла в положении на боку. К этому моменту роды у Рурк продолжались уже 30 часов, и младенец, похоже, никуда не собирался.

Ежегодно в мире рождаются 130 миллионов детей, более 4 миллионов из них – в Соединенных Штатах. Независимо от предпринимаемых действий, какой-то процент родов может закончиться плохо. Тем не менее врачи твердо верили, что они могут вмешаться и по крайней мере снизить этот процент. Когда национальные доклады 1930-х годов продемонстрировали, что акушерство не справляется с этой задачей и что главная причина – в некомпетентности врачей, в медицине начали использовать стратегию введения строгих нормативов по отдельным практикам. Были сформулированы требования к подготовке врачей, принимающих роды. В больницах установили жесткие правила в отношении того, кто может принимать роды, какие шаги они должны делать и разрешено ли им использовать щипцы и иные рискованные вмешательства. Больницы и государственные органы расследовали случаи материнской смертности, чтобы установить, не связаны ли они с нарушениями базовых стандартов.

Наличие этих стандартов значительно сократило материнскую смертность. В середине 1930-х годов роды были самым опасным событием в жизни женщины: одна из 150 беременностей заканчивалась смертью матери. К 1950-м годам, отчасти из-за ужесточения стандартов, а отчасти из-за открытия пенициллина и других антибиотиков, этот риск упал более чем на 90%, до всего лишь одной смерти на две тысячи рожениц[36].