Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы - Онно Ван дер Харт

встречаться при НДР (Boon & Draijer, 1993; Coons,1992), сложном ПТСР (Pelcovitz et al., 1997), и «простом» ПТСР (Bremner et al., 1993). У некоторых людей диссоциативная амнезия возникает сразу же после переживания травмы (Van der Hart & Nijenhuis, 2001), у других – через некоторое время, а в некоторых случаях этот симптом попеременно усиливается и ослабевает, что может быть связано с чередованием между амнестичной и неамнестичной частями личности.

Диссоциативная амнезия имеет разные степени выраженности. Например, человеку может быть трудно вспомнить какие-то аспекты события или в воспоминании может отсутствовать чувство личной отнесенности («это было, но не со мной»). Диссоциативная амнезия является отдельным расстройством (APA, 1994; Loewenstein, 1996; Van der Hart & Nijenhuis, 2001). DSM-IV (APA, 1994) выделяет следующие типы диссоциативной амнезии, опираясь на работы Жане (Janet, 1901/1977): локальная, избирательная, общая, континуальная и систематическая амнезия.

При локальной амнезии человек не может вспомнить события, происшедшие в определенный период времени, обычно первые несколько часов после завершения события, которое вызвало эмоциональное потрясение, шок (APA, 1994). Сандра, пережившая изнасилование в 19-летнем возрасте, не могла вспомнить, как она избавилась от насильника, как добралась домой, хотя помнила почти все, что происходило во время сексуального насилия. Локальная амнезия встречается при кратковременных событиях (единичном травматическом событии).

При избирательной амнезии человек помнит лишь некоторые события в рамках определенного временного периода (APA, 1994). Пострадавший нередко помнит практически все, что происходило во время травматического события, за исключением некоторого патогенного ядра или «горячей точки» (Brewin, 2003). Тина помнила, как дядя домогался ее, но лишь в терапии к ней вернулось воспоминание о том, как он убил ее домашнего питомца, пытаясь запугать ее и заставить молчать.

Систематическая амнезия представляет собой утрату способности воспроизведения определенного типа информации, например, всех воспоминаний, связанных с семьей или определенным человеком (APA, 1994).

При генерализованной амнезии невозможность припоминания распространяется на всю жизнь человека (APA, 1994; Van der Hart & Nijenhuis, 2001). Это амнезия по типу «Джона Доу»[13], когда человек понятия не имеет, кто он, откуда, когда у него нет доступа к общей информации о себе и своей жизни. Этот тип диссоциативной амнезии встречается довольно редко.

И наконец, DSM-IV определяет континуальную амнезию как отсутствие доступа к воспоминаниям о событиях, начиная с определенного времени и до настоящего момента. Это крайне редкая форма диссоциативной амнезии, вызванная переживаниями совершенно непереносимых для человека событий (Janet, 1893/1898d, 1901/1977).

В некоторых случаях диссоциативной амнезии пациенты не осознают, что они утратили способность воспроизводить какую-то часть своих воспоминаний, это так называемая «амнезия амнезии» (Culpin, 1931; Janet, 1901/1977; Kluft, 1988; Loewenstein, 1991). Только в ходе тщательного исследования и полного восстановления после расстройства (Nijenhuis et al., 2004) они начинают понимать, насколько они были ограничены в доступе к своим вопоминаниям. Многие из наших пациентов лишь ретроспективно осознали степень своей амнезии.

Нарушение критической функции. Критическое мышление предполагает способность к различению деталей и нюансов, часто нарушенную у пациентов, переживших травму. Они склонны к большей по сравнению с нормой глобализации реакций и идей (например: Wenninger & Ehlers, 1998). Такого рода тенденции могут принадлежать одной и более диссоциативным частям личности. Некоторым диссоциативным частям трудно мыслить рационально, логично и ясно. Другие прекрасно рассуждают о таких вопросах, как работа, однако не могут применить тот же логичный и рациональный подход в отношении к другим частями личности или определенным формам поведения, таким как самоповреждение. Критические способности могут быть доступны одним частям личности (например, мудрой наблюдающей части – Krakauer, 2001) и недоступны другим.

Нарушения когнитивного функционирования. Во многих работах описаны нарушения когнитивных функций у травмированных детей (Moradi et al., 1999) и взрослых (Jenkins et al., 2000; Vasterling et al., 1998), в том числе нарушения памяти, концентрации внимания, планирования, суждения. Явные когнитивные дисфункции наблюдаются примерно у трети жертв хронической травмы (например: Golier et al., 2002). Хотя иногда эти нарушения связаны с мозговой дисфункцией при травматических расстройствах, они, как правило, не зависят от интеллектуального функционирования (Buckley et al., 2000; Vasterling et al., 2002).

Выраженные колебания знаний и навыков у травмированных детей (Putnam, 1997) и взрослых (Boon & Draijer, 1993; Steinberg et al., 1994), трудности с наученим на опыте (Putnam et al., 1993) часто связаны с переходом исполнительного контроля от одной диссоциированной части личности к другой. Например, у многих ВНЛ наблюдается некоторая степень деперсонализации, что коррелирует с проблемами с концентрацией внимания (Guralnik et al., 2000).

Утрата способности переживать и выражать аффект. Нарушение регуляции аффекта является распространенной проблемой при разных расстройствах, в частности, травматических (Ford et al., 2005; Van der Kolk, 1996; Van der Kolk et al., 1996). Нарушение регуляции аффекта при структурной диссоциации может быть связано с переключениями между диссоциативными частями личности, носителями разных аффектов. Аффекты, разнесенные по разным частям личности, остаются неинтегрированными и немодулированными (Van der Hart et al., 2005). Снижение экспрессии аффекта часто присутствует у пациентов, страдающих от последствий психической травмы и также может быть связано со структурной диссоциацией. Так, ВНЛ пациентов, переживших травму, часто демонстрируют симптомы блокирования эмоциональных реакций, жалуются, что мир как бы утратил объемность и стал плоским, а сами они ощущают себя зомби, картонной фигуркой или роботом. У них могут отсутствовать какие-либо эмоции по поводу собственного травматического опыта (например, при полном подчинении).

В качестве одной из наиболее распространенных форм деперсонализации, которая наблюдается у индивидов, переживших разные виды травмы (например: Cardeña & Spiegel, 1993; Carrion & Steiner, 2000; Darves-Bornoz et al., 1999; Harvey & Bryant, 1998), а также в случаях основных травматических расстройств (Boon & Draijer, 1993; Bremner et al., 1993; Dell, 2002; Harvey & Bryant, 1998; Steinberg et al., 1994), упоминается диссоциация между наблюдающей АЛ (с ее утратой аффектов) и переживающей АЛ.

Утрата потребностей, желаний и фантазий. Диссоциация, проявляющая себя в состояниях блокирования эмоциональных реакций и отчужденности у ВНЛ жертв травмы, часто направлена не только на болезненные эмоции, но и на потребности (например, в привязанности) или желания (скажем, тоска по хорошим родителям), которые также могут стать источником страданий. Многие жертвы хронической травмы детства испытывают сильнейшую амбивалентность в отношении привязанности и зависимости. Эти потребности обычно принадлежат детским АЛ, что позволяет ВНЛ пациента пребывать в убеждении, что он или она не нуждается в отношениях зависимости (Steele et al., 2001).

Негативные соматоформные диссоциативные симптомы

Клинические данные, накопленные в XIX веке и в начале XX века, убедительно свидетельствуют о том, что структурная диссоциация проявляется также в физических симптомах и изменениях телесных функций (например: Janet, 1889,