Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы - Онно Ван дер Харт

вторжений АЛ. Кроме того, постепенно в ходе терапии, по мере того как все части личности начинают чувствовать себя в безопасности в кабинете терапевта, все большее число АЛ могут пожелать вступить в контакт с терапевтом, что также может привести к увеличению частоты и интенсивности явлений вторжения. В таблице 5.1 приведен обзор диссоциативных симптомов: негативных и позитивных, психоморфных и соматоформных.

ИЗМЕНЕНИЯ СОЗНАНИЯ

Когда в 1970–1980-х диссоциация была открыта повторно (например: Hilgard, 1977), область диссоциативных явлений была расширена за счет симптомов, которые преимущественно затрагивали сферу внимания, в том числе наблюдающихся при гипнозе, такие как абсорбция, грезы наяву, поглощенность фантазией, измененное чувство времени, трансовое поведение и так называемый дорожный транс (например: Bernstein & Putnam, 1986; Hilgard, 1977; Ray & Faith, 1995; Ross, 1996; Putnam, 1997). К изменениям сознания может быть отнесен широкий спектр состояний и симптомов, распространенных как в норме, так и при патологии (например: Carlson, 1994; Coons, 1996), в отличие от структурной диссоциации, которая определяется нами только как непосредственная реакция и последствие при психической травме.

Таблица 5.1. Феноменологическая классификация диссоциативных симптомов (Nijenhuis, 2004; Van der Hart et al., 2000)

Изменения сознания, если это не выходит за определенные рамки, необходимы для решения задач адаптации. Такие изменения в рамках нормы всегда происходят в повседневной жизни каждого человека. Для того чтобы какая-либо система действий могла развернуть ту или иную тенденцию к действию, например, выполнить работу или позаботиться о другом человеке, требуется адаптивное сужение поля сознания, фокусировка внимания. Активация других систем действий, таких, например, как системы регуляции энергии, требует снижения уровня сознания для отдыха и сна.

Для прояснения различия между структурной диссоциацией и изменением сознания вернемся к определению истерии, данному Жане (термина, издавна используемого для обобщенного обозначения диссоциативных расстройств). Жане определял истерию как «форму психической подавленности, депрессии, характеризующуюся сужением поля сознания и тенденцией к диссоциации и самостоятельному развитию систем идей и функций, составляющих личность» (Janet, 1907, p. 332; курсив авторов). (Под «психической депрессией» Жане понимал не нарушения в аффективной сфере, а скорее снижение уровня психической эффективности.) Очевидно, что для Жане диссоциативные явления и изменение (сужение) сознания не были рядоположенными, однако он отмечал, что все эти состояния могут встречаться у индивидов, переживших психическую травму.

Поле сознания

Поле сознания определяется через количество стимулов, которые одновременно могут осознаваться индивидом. Оно варьирует от очень широкого до чрезвычайно узкого, так что в данный момент времени индивид может осознавать много разных вещей или почти ничего. Не вся воспринятая информация доступна для воспроизведения, поскольку невозможно и, с точки зрения адаптации, нет необходимости в том, чтобы сохранять свободный доступ к воспоминаниям о каждом воспринятом стимуле (Luria, 1968). Все же иногда мы можем «вместить» больше, иногда – меньше. Иногда мы можем произвольно менять поле нашего сознания в результате намеренной концентрации внимания, управляемого воображения и медитации. В другое время нам трудно управлять нашим вниманием, трудно сосредоточиться. Так происходит, например, когда мы устали, расстроены, находимся под влиянием сильного стресса, погружены в наши фантазии; или сидим, уставившись в стену напротив, не ощущая течения времени.

Сужение поля сознания, или сужение внимания, свойственно как ВНЛ, так и АЛ. Однако, хотя сужение и другие изменения сознания могут сопровождать структурную диссоциацию и нарушение интеграции, эти явления также могут происходить в тех случаях, когда структурная диссоциация отсутствует. Дело в том, что ментальные действия, лежащие в основе изменений состояния сознания, принципиально отличны от тех, что составляют основу структурной диссоциации. При структурной диссоциации части личности способны создавать и воспроизводить эпизодические и семантические воспоминания, по крайней мере, в отношении некоторых переживаний или фактов. Эти воспоминания могут быть доступны или недоступны другим диссоциативным частям. Между тем изменения сознания обычно связаны с неудачей формирования эпизодических и семантических воспоминаний, и это верно для всех диссоциативных частей (Holmes et al., 2005; Janet, 1907; Myers, 1940; Steele et al., in press; Van der Hart et al., 2000).

Уровень сознания

Уровень сознания может варьировать от очень высокого до очень низкого. Высокий уровень может выражаться, например, в повышенной бдительности, когда пациент (или какая-то часть его личности) фиксирован на поиске возможных источников опасности даже в тех случаях, когда для этого нет оснований. Снижение уровня сознания соотносится со снижением качества психических и поведенческих действий, неспособностью к адекватному восприятию и последующему запоминанию важных переживаний и фактов независимо от объема поля сознания. Снижение уровня сознания сопровождает такие часто встречающиеся явления, как проблемы с концентрацией внимания из-за усталости, тревоги или болезни, а также симптомы деперсонализации, такие как ощущения нереальности самого себя, состояние спутанности, отстраненности или отчужденности, дереализация и нарушение восприятия времени (Allen, Console & Lewis, 1999; Van der Hart & Steele, 1997). При некоторых неврологических заболеваниях и травмах головного мозга, а также тяжелых соматических заболеваниях (например, при печеночной недостаточности) уровень сознания может понижаться вплоть то состояния ступора и комы. В случаях устойчивого и значительного снижения уровня сознания мы обязательно должны учитывать вероятность влияния органического фактора.

Поле и уровень сознания взаимосвязаны. Так, при концентрации внимания отмечено сочетание высокого уровня сознания и произвольное сужение его поля. Восприимчивости и отзывчивости соответствует высокий уровень сознания, при этом поле сознания может быть широким или узким. Низкий уровень сознания при широком или узком поле приводит к состояниям прострации или сонливости, транса или отстраненности.

Изменения сознания в норме и патологии

В литературе изменения сознания обычно относят к «нормативным проявлениям диссоциации», «непатологической диссоциации», «умеренной диссоциации» или «слабой диссоциации» (Bernstein & Putnam, 1986; Carlson, 1994; Prince, 1927; Putnam, 1991). Однако изменения сознания могут происходить и без структурной диссоциации, поэтому мы относим их к иной категории. Состояния с высоким или низким уровнем сознания могут иметь отношение к патологии, если им свойственны чрезмерность, высокая частота и ригидность. Например, в ситуации угрозы резкое повышение уровеня сознания с одновременным его сужением (так как внимание главным образом сосредоточено на угрожающих стимулах) будет вполне адаптивным. Однако в ситуациях повседневной жизни при отсутствии угрозы такие состояния будут уже дезадаптивными, так как фокус внимания сосредоточен исключительно на стимулах предполагаемой опасности при игнорировании (полном или частичном) других важных стимулов. Если же в угрожающей ситуации человек не способен достичь высокого уровня сознания и достаточной широты его поля, как это бывает в случае реакции абсолютного подчинения, то иные возможные пути преодоления опасной ситуации могут остаться незамеченными. В обычной жизни, находясь, например, на рабочем месте, желательно обладать высоким уровнем и относительно суженным