Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы - Онно Ван дер Харт

Некоторые люди, перед тем, как утром включиться в ритм повседневных забот, испытывают потребность какое-то время просто посидеть, «уставившись в одну точку». В данном случае снижение уровня сознания и сужение его поля являются нормативными и сопровождают обычный переход от сна к бодрствованию и обратно. Однако такое состояние будет патологическим, если человек сидит, уставившись в одну точку, в течение многих часов и при этом не может сам произвольно выйти из этого состояния. Грезы представляют собой нормальное явление здоровой психики до тех, впрочем, пределов, пока человек полностью не ушел в мир своих фантазий, часами предаваясь снам наяву, пренебрегая насущными делами повседневной жизни (Somer, 2002). Уровень внимания обычно колеблется в течение дня; периоды высокой концентрации могут перемежаться с периодами рассеянности и усталости. Произвольное использование трансовых состояний для отдыха и релаксации помогает адаптации, тогда как состояние прострации обычно дезадаптивно, хотя оно часто наблюдается при усталости, болезни, стрессе и так распространено, что стало предметом многих шуток и анекдотов. Более серьезное снижение уровня сознания связано с определенного рода трансом, чувством пребывания в «другом мире». Оно типично для взрослых, переживших в детстве насилие и пренебрежение.

Утрата способности всеми частями личности вспомнить какие-то факты или переживания, когда индивид непосредственно испытывает жестокое обращение, была охарактеризована как «диссоциация контекста» (Butler, Duran et al., 1996) или «диссоциативное отчуждение» (Allen, Console & Lewis, 1999; Holmes et al., 2005). Эта так называемая «диссоциация» происходит в ситуациях, когда человек настолько потрясен, ошеломлен или пребывает в такой прострации, что оказывается не в состоянии что-либо воспринимать и вспоминать. Однако, как отмечалось выше, структурная диссоциация не является единственной причиной нарушений памяти. Иногда эти нарушения носят адаптивный характер, так как в данной конкретной ситуации это помогает индивиду справиться со стрессом или травматическим переживанием.

У Мэри, женщины с историей жестокого обращения в детстве, были большие лакуны в воспоминаниях о ее ранних годах. У нее была выявлена вторичная структурная диссоциация, но даже после интеграции всех частей личности доступ ко многим из ее детских воспоминаний был заблокирован. Из ее рассказов о том, как она пыталась справиться с непереносимой жизнью в детстве, стало ясно, что многое из того, что с ней происходило, просто не было запечатлено в ее памяти. Она говорила: «Люди считали меня не от мира сего. Я с головой ушла в чтение книг. Я старалась не обращать ни на что внимания, просто фокусироваться на том, что было передо мной. Я никогда не могла вспомнить подробности того, что со мной происходило. Иногда, когда я смотрела телевизор или читала книгу, я буквально ощущала стену между собой и остальным миром. Мне не нужно было знать, что происходит по ту сторону стены».

Изменения сознания ВНЛ и АЛ

Проявления патологии при изменениях поля и уровня сознания могут иметь разную выраженность у разных диссоциативных частей личности индивида, перенесшего психическую травму, особенно это относится к АЛ. Так, одна часть остается крайне пассивной и невосприимчивой, тогда как другая может быть в состоянии готовности и чутко следит за происходящим. Одна часть может пребывать во власти травматических воспоминаний, тогда как другая сосредоточена на решении самых разных задач повседневной жизни. Хотя и ВНЛ и АЛ могут обладать некоторым знанием друг о друге, они все же будут избегать любого напоминания о других частях. Сужение сознания поможет им в том, чтобы игнорировать любой намек на проявления активности каких-либо диссоциативных частей (см. главу 10).

Этти, пациентку с РДИ, не оставляли в покое голоса преследующих АЛ ее личности. Она пыталась заглушать, игнорировать их, включая телевизор, радио и CD-плеер одновременно, а затем пытаясь следить за партией какого-то одного инструмента в музыкальных произведениях, прослушивая музыкальную запись. Это является примером умышленного и чрезвычайно сильного сужения поля сознания.

Изменения сознания во время травмы

Во время травматического события могут происходить непроизвольные серьезные изменения сознания. Эти изменения могут быть связаны с разными причинами и структурная диссоциация является одной из них. Между тем, методики, направленные на оценку перитравматической диссоциации (например: Marmar et al., 1994), содержат пункты с описаниями внешних признаков сужения и снижения уровня сознания. Однако, как отмечалось выше, эти явления не всегда связаны со структурной диссоциацией.

Повышенная бдительность и физиологическая реактивность, сопровождающие переживание психической травмы, требуют от индивида большого расхода сил и энергии, истощая его ресурсы, что может вести к значительному падению уровня сознания во время и сразу после события. Это явление часто отмечалось в описаниях случаев военного невроза во время Первой мировой войны (например: Culpin, 1931; Léri, 1918; Myers, 1940). Майерс, например, писал, что непосредственно после травматического события наблюдается «определенная утрата сознания. Но она может варьировать от очень легкого, мимолетного, практически незаметного головокружения или „замутнения“ до глубокого и длительного бессознательного состояния» (1940, p. 66).

Наши пациенты, перенесшие в детстве психическую травму длительного жестокого обращения, часто рассказывали о состояниях резкого снижения уровня сознания сразу после эпизодов насилия, которые были похожи на посттравматические состояния ветеранов Первой мировой войны. Эти пациенты часто вспоминали о том, как они прятались в чулане или другом «безопасном месте», забирались с головой под одеяло, «отключались» от того, что с ними происходило, «утрачивали способность думать», не могли сосредоточиться, «погружались в мир фантазии», «тонули во тьме», «блокировали телесные ощущения», «находились в прострации».

Изменения сознания и диссоциативные симптомы: результаты исследований

Данные исследований подтверждают тот факт, что сужение и снижение уровня сознания не относятся к кругу диссоциативных явлений, хотя часто сопровождают диссоциацию. Так, анализ данных, полученных при помощи Опросника диссоциации (Dissociation Questionnaire; DIS-Q; Vanderlinden, Van Dyck, Vandereycken & Vertommen, 1993), показывает низкие значения коэффициентов корреляции между абсорбцией (изменением сознания) и другими факторами опросника, описывающими структурную диссоциацию (амнезия, фрагментация идентичности, утрата контроля). Показатели пациентов с диссоциативными расстройствами по Опроснику соматоформной диссоциации (Somatoform Dissociation Questionnaire; SDQ-20; Nijenhuis et al., 1996) также показали более низкую корреляцию с фактором абсорбции в DIS-Q по сравнению с другими факторами этого опросника.

В Шкалу диссоциативных переживаний (Dissociative Experiences scale, DES; Bernstein & Putnam, 1986)[14] вошли пункты, которые описывают как «непатологические», так и «патологические» диссоциативные феномены (Waller et al., 1996). Как мы уже отмечали, «непатологические» состояния, такие как абсорбция и погруженность в образы фантазии, не связаны со структурной диссоциацией, тогда как «патологические» пункты DES действительно описывают явления структурной диссоциации. Результаты исследования Уоллера, Пат-нема и Карлсон (Waller et al., 1996) показали, что пункты DES, направленные