Доказательная медицина. Что, когда и зачем принимать - Кирилл Галанкин

Если вместо какого-то стандартного опросника в исследовании использовались авторские опросники или шкалы, то результаты, касающиеся качества жизни, следует воспринимать с осторожностью. Это только на первый взгляд может показаться, что создать правильный опросник легко. На самом деле это очень сложная задача.

Принятие решений в системе здравоохранения основано на четырех фундаментальных этических принципах.

Принцип уважения к автономности подразумевает признание прав отдельных людей на принятие информированных, независимых решений о медицинском обслуживании, укреплении и защите здоровья (понятие «выбора пациента»).

Принцип непричинения вреда требует сводить к минимуму ущерб, наносимый лечением или обследованием.

С принципом непричинения вреда тесно связан принцип принесения пользы. Удобнее (и уместнее) рассматривать не оба принципа по отдельности, а говорить о балансе пользы и вреда.

Принцип справедливости подразумевает добросовестное предоставление медицинских услуг на равноправной основе.

Анализ принятия решений – дело сложное и скучное для непосвященных, а глава эта получилась очень длинной, так что все, кто дочитал ее до конца, заслужили право на небольшую умственную разминку.

Познакомьтесь с двумя главными врачами (стационара или поликлиники – это уж как вам нравится).

Главный врач Иван Иванович Иванов старается вникать во все проблемы своего учреждения. Практически ни одно мало-мальски важное решение не принимается без его участия. Сотрудники уважают Ивана Ивановича. «Настоящий руководитель!», – говорят о нем.

Главный врач Петр Петрович Петров старается принимать как можно меньше решений, делегируя это право своим заместителям, главной медицинской сестре и заведующим отделениями. Сотрудники не уважают Петра Петровича. «Зачем нужен такой руководитель, который старается отпихнуть от себя как можно больше дел», – говорят о нем.

А вам лично какой главврач больше нравится – Иван Иванович или Петр Петрович? Кого бы вы сняли с должности, если бы были директором департамента здравоохранения?

Если вы захотели избавиться от Петра Петровича, то совершили крупную ошибку.

Объем информации, которую необходимо осмыслить для выработки эффективных управленческих решений, в наше время настолько велик, что его осмысление зачастую выходит за пределы человеческих возможностей.

Существует такое понятие, как степень компетентности руководителя (в нашем примере – главного врача) в решении конкретных проблем. Чем специфичнее проблема, тем меньше компетентность, вы с этим согласны? Петр Петрович оставляет решение специфических проблем своим подчиненным, которые в этих проблемах хорошо разбираются, а Иван Иванович всякий раз вникает в суть дела, затрачивая на это много времени, как своего, так и своих сотрудников. Если же он не успевает вникнуть в суть, то рискует принять неверное решение.

Получается, что Петр Петрович экономит рабочее время (свое и подчиненных), а также снижает риск принятия неверных решений вследствие собственной некомпетентности. За что его увольнять? Кстати говоря, давно уже было доказано, что наименее эффективными и наименее компетентными оказываются решения, которые принимаются на уровне, превышающем необходимую компетенцию. Так-то вот.

ПОСТСКРИПТУМ. Давайте на этот раз не будем ничего обобщать и резюмировать, а ознакомимся с логотипом Кокрейновского сотрудничества, который выглядит следующим образом.

Как по-вашему – что это за линия проходит по центру логотипа и почему она так странно, несимметрично перечеркнута несколько раз?

Дело в том, что на логотипе изображена разновидность диаграммы, которая называется лесовидной диаграммой[80]. Данная диаграмма отражает результат метаанализа семи клинических исследований, посвященных использованию кортикостероидов у женщин при преждевременных родах[81]. Было установлено, что кортикостероиды снижают вероятность развития у новорожденных смертельно опасного заболевания, которое называется острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС).

Вот эта диаграмма в реальном виде.

Давайте в общих чертах разберемся, что тут к чему.

Вертикальная линия называется «линией отсутствия различий». Имеются в виду различия между основной и контрольной группами.

Каждая горизонтальная линия представляет результаты одного отдельного исследования, а площадь квадрата, расположенного на линии, пропорциональна весу исследования в метаанализе. Названия исследований, данные по фамилиям их руководителей, перечислены в крайней левой графе «Study».

Длина горизонтальной линии равна доверительному интервалу, обозначающему предельные значения исследуемой статистической величины, предельные результаты.

Ромб представляет собой объединенный (суммарный) результат всех анализируемых исследований. На данной диаграмме он расположен слева, в «полезной» области и не соприкасается с линией отсутствия различий, что свидетельствует о том, что анализируемый способ лечения является полезным, кортикостероиды снижают риск развития ОДРС. Если горизонтальная линия доходит до вертикальной линии отсутствия различий, то это означает, что в процессе исследования были получены одинаковые результаты для основной и контрольных групп. Сам по себе этот факт не свидетельствует о качестве исследования, но наводит на определенные размышления. Если исследование организовано правильно и изучаемый способ лечения действенный, то результаты в основной и контрольных группах совпадать не должны.

Несмотря на то, что результаты ряда исследований показали пользу использования кортикостероидов при преждевременных родах, их внедрение в акушерскую практику происходило медленно. Данный систематический обзор помог сдвинуть дело с мертвой точки и потому удостоился такой великой чести, как быть увековеченным на логотипе Кокрейновского сотрудничества. Две буквы «С» (Cochrane) образуют круг, олицетворяющий международное сотрудничество ученых.

Логотип Кокрейновского сотрудничества напоминает о том, какое важное значение для развития медицины имеют систематические обзоры.