Не судите. Истории о медицинской этике и врачебной мудрости - Дэниел Сокол

Страсть к точности следует рука об руку с терпением и настойчивостью. Альберт Эйнштейн однажды сказал: «Не скажу, что я очень умен, я просто дольше сижу над проблемой». Смысл здесь в том, чтобы подолгу оставаться над скучным делом. Не думаю, чтобы штудирование нюансов косвенного налогообложения было более увлекательным занятием, чем изучение сложной анатомии стопы, однако более короткого пути к постижению не существует. Терпение и настойчивость требуют времени, и ключевой потребностью в сокращении рабочего дня врачей, выраженной требованием Общеевропейской директивы «О рабочем времени», является то, что иначе они не будут располагать возможностью развивать в себе остроту взгляда, позволяющую замечать мелочи.

Страсть к точности также необходима для всех, занимающихся медицинской этикой. В своих лекциях я говорю студентам, что добротная этика начинается с добротного факта. Хотя в ряде ситуаций решение не может ждать и его необходимо принять на основе ограниченной информации, в основном время позволяет собрать больше фактов, уменьшая роль случайных совпадений. В медицине также существуют ситуации, когда вникать в подробности не представляется возможным. Харви Кушинг, отец современной нейрохирургии, был хирургом неторопливым и педантичным, однако присущая ему точность оказалась бесполезной в переполненном ранеными госпитале в охваченной войной Франции.

Историк Майкл Блисс сравнивал Кушинга в полевом госпитале с шеф-поваром высшей квалификации, работающим в Макдоналдсе. Тем не менее в нормальных обстоятельствах внимание к деталям заслуживает всякого одобрения. Вот почему профессионалы, в том числе врачи и адвокаты, рискуют, давая советы на так называемых придорожных, или коридорных, консультациях. Оценка проблемы, скорее всего, окажется неполной и односторонней. Зловещий призрак халатности маячит за такими запросами.

В Соединенном Королевстве и без того редким профессионалам в области медицинской этики нечасто приходится принимать решения, непосредственно затрагивающие пациентов. Однако в последние годы в наших больницах появляется все большее количество этических комиссий. Факт этот следует приветствовать. И тем не менее вспоминая дни, проведенные на заседаниях этих комиссий, не могу не признать того, что при всех благих и разумных пожеланиях наши рекомендации врачам были основаны на неполной информации. В случае удачи мы получали краткое описание ситуации, составленное запросившим консультацию врачом за несколько часов до совещания. Изредка этот врач присутствовал собственной персоной и коротко излагал свой вопрос. Нам никогда не было известно мнение противоположной стороны, кроме как в изложении доктора, нас никогда не знакомили с историей болезни пациента.

В подобных случаях велик риск предвзятого представления о проблеме. Вольно или невольно она может быть подана в том виде, который подталкивает к намеченному заранее решению. Такая вещь, как нейтральное изложение фактов этической проблемы, просто не существует. Все сказанное и не сказанное, манера и порядок изложения, подчеркнутое интонацией и преуменьшенное, наконец, личность докладчика – все эти аспекты производят впечатление на слушателя – пусть даже и достаточно малое.

Такой неструктурированный подход контрастирует с методикой исследовательских этических комитетов, в чьих заседаниях мне приходилось участвовать, где мы получаем подробные протоколы за несколько дней до заседания, тратим часы на их изучение и готовим вопросы исследователю. Существует невыгодная асимметрия между строгостью и точностью, ожидаемыми от исследовательских и клинических комитетов, однако даже рекомендации последних, если их исполняют, влияют на судьбу пациента.

Но какова гарантия качества рекомендаций клинических комиссий по этике – а, кстати, и таких специалистов в области врачебной этики как я сам? Всякий читатель этой книги вправе объявить себя специалистом в области этики и предложить свои услуги в качестве консультанта.

Будучи председателем клинической этической комиссии или менеджером госпиталя, я сам задал бы подобный вопрос: если бы кто-нибудь выдвинул обвинение в небрежности против какой-нибудь рекомендации комиссии, что могло бы показать изучение процесса принятия решения? Сумели ли бы мы сами доказать, что тщательно изучили все детали? Страсть к точности не только является необходимой чертой великих клиницистов и комитетов, в каждом случае она увеличивает возможный уровень юридической защиты.

Базовый путеводитель по медицинской халатности для врачей, пациентов и родственников

Слово «халатность» вселяет особый страх в докторов. Посещая больницы в Соединенном Королевстве, я спокойно вхожу в них, испытывая полную уверенность в том, что ни один пациент не подаст на меня в суд, даже после того, как свалится в приступе у меня на глазах. Я не обязан заботиться о больных, и потому не в состоянии проявить небрежность или халатность при их лечении. Врачи, напротив, обязаны заботиться о пациентах, откуда и проистекает возможность существования такого нарушения и его обсуждения.

Оказавшись за воротами своей больницы, обязан ли врач остановиться на обочине, чтобы помочь занемогшему, или ответить на зов, полный страха и надежды: «Есть ли поблизости доктор?» Если медики откликаются в таких ситуациях, значит, принимают на себя долг оказания помощи. Захворавший становится их пациентом. Но, вообще говоря, обязаны ли они немедленно бросаться на помощь?

Здесь закон и этика направляются в разные стороны. Согласно законам Соединенного Королевства, проезжающий/проходящий рядом доктор не имеет юридической обязанности помогать занемогшему. Однако руководство Генерального медицинского совета «Надлежащая медицинская практика» утверждает: «В случае экстренной ситуации, если таковая возникнет, следует предложить помощь с учетом собственной безопасности, компетенции и наличия альтернативных вариантов». Отсюда следует, что не оказавший помощи доктор может призывать на защиту закон и смириться с осуждением, предусмотренным позицией Генерального медицинского совета. В этой ситуации Совет предлагает более высокую этическую норму, чем требуется согласно закону.

Традиционная медицинская этика в нормальных обстоятельствах также осудит врача, не откликнувшегося на призыв о помощи. В своей книге «Закон и этика для врачей» (1958) Стивен Хэдфилд утверждает, что «врач должен оказать необходимую помощь в неотложной ситуации в том случае, если ее не может предоставить никто другой, кроме него». Этика действий врача базируется на благородном желании помогать людям, нуждающимся в медицинской помощи. В этом сам смысл существования врача. Рассуждая на языке добродетели, врач, не замечающий призыв о помощи, может проявлять эгоизм и трусость, а также отсутствие доброжелательности и сочувствия.

Существование долга оказания помощи напрямую встроено в отношения врачей и пациентов, но как относиться к таким ситуациям, если пациент при попущении врача нанесет ущерб третьей стороне? Доктор может дать неграмотный совет инфекционному больному, и тот, в свою очередь, заразит еще одного человека. Или же врач посчитает человека пригодным к вождению автомобиля, и через несколько недель окажется, что с последним в дороге случился приступ и его автомобиль нанес ущерб здоровью другого водителя. A что можно сказать о докторе, не изолировавшем опасного психического больного, который продолжает нападать на прохожих? Могут ли жертвы подобных ситуаций подать в суд на врача или, по принципу ответственности за дела других лиц, на его нанимателя?