Не судите. Истории о медицинской этике и врачебной мудрости - Дэниел Сокол

Даже лучшие фокусники делают ошибки, которые, попросту говоря, неизбежны. Посему хорошие маги заранее придумывают отговорки и запоминают их на случай непоправимой неудачи: «настоящий маг подъедет сию минуту» или же «а у нас в магической лаборатории все прекрасно получалось». Один мой друг в подобных ситуациях говорит: «Во всяком случае, если я ошибусь, никто не умрет».

Врачи не могут пользоваться этой линией защиты. Их ошибки могут повлечь за собой серьезный ущерб. Если ошибка фокусника обычно очевидна всем, ошибку врача бывает трудно заметить, особенно человеку, не получившему медицинского образования. В конце концов пациенту уже плохо к моменту появления доктора. Ошибку первым делом распознает, как правило, врачебная бригада.

Помню разговор с доктором, к которой обратилась за консультацией семья с ребенком-инвалидом. Прочитав историю его болезни, она поняла, что, скорее всего, ранее его терапия была неадекватной. И оказалась раздираемой двумя желаниями: сохранить преданность коллегам и рассказать правду родителям малыша. С моей точки зрения, тут не было никакой нравственной дилеммы. Врачу следовало дать родителям совет обратиться к адвокату.

Трудно переоценить, насколько существенным могло бы оказаться для семьи судебное решение о возмещении убытков. Оно могло бы покрыть астрономическую стоимость лечения и позволить родителям найти более подходящее жилье или улучшить условия своей жизни. Хотелось бы знать, почему врачи не рассказали родителям об этой ошибке. Что произошло во время этого совещания по заболеваемости и смертности, когда практикант излагал этот случай всему отделению? Неужели никто не выступил в защиту этой семьи? Неужели никто не понял, что молчание может обречь эту семью на десятилетия жестокой борьбы?

В опубликованном в 2008 году исследовании рассказов молодых врачей об ошибках Кролл с коллегами отметил, что «мы на удивление мало знаем об исправлении в Соединенном Королевстве допущенных медицинских ошибок». Чтобы выяснить подробности, авторы опросили 38 молодых и продолжающих обучение врачей и установили существование «ощущения профессиональной лояльности, в силу которой врачи, невзирая на известный дискомфорт, умалчивали о чужих ошибках». Они также обнаружили, что общая реакция после ошибки часто была следующей: ошибка объявлялась закономерной, ее заглаживали доброй усмешкой или объявляли «допустимой при отсутствии опыта», «несерьезной», «не вопросом жизни и смерти». Смерть пациента после ошибки часто подавалась в контексте неизбежности: «Больной все равно не выжил бы».

Странно, что доктора, старательно уклоняющиеся от прогнозов в некоторых контекстах («сделать точный прогноз невозможно»), готовы так охотно осуждать других. Во всяком случае, не врачам судить о том, что произошло бы при отсутствии ошибки. Будучи ее источником, они в любом случае необъективны.

В другом случае у пациента возник отек глаза после эндоскопического вскрытия свища. Обследовавший его консультант рекомендовал консервативное решение. Состояние ухудшилось, и, несмотря на проведенную декомпрессионную процедуру, пациент потерял зрение на этом глазу. Больному объяснили, что слепота его вызвана попаданием воздуха в глазницу. Врач старательно объяснил, каким образом воздух повредил глазной нерв. Хирурги-офтальмологи опубликовали описание случая в рецензируемом журнале, подав ситуацию как результат проникновения воздуха в глазную орбиту.

Пациент в конечном счете подал в суд на больницу, которая забавным образом защищалась, объясняя нанесенный ущерб попаданием инфекции, а не воздуха. Решение было принято в пользу больного, хотя больница не признала свою ответственность. Как отмечали участвовавшие в деле адвокаты, упорное нежелание признать ошибку объясняет причину, по которой «вера общества в готовность медиков признавать свои ошибки» несколько померкла.

В параграфе 30 руководства Генерального медицинского совета «Надлежащая медицинская практика» указано, что при неблагоприятном развитии ситуации врачам следует быть открытыми и честными: «Если находящийся на вашем попечении пациент претерпел ущерб или попал в критическую ситуацию, вы обязаны немедленно исправить положение, если это представляется возможным. Вы должны принести извинения и с максимальной полнотой без задержки проинформировать больного о происшедшем и вероятных краткосрочных и долговременных последствиях».

С 1 апреля 2015 года закон обязывает фонды Национальной службы здравоохранения (но не индивидуально медицинский персонал) информировать пациентов об ошибках в процессе их лечения, повлекших умеренный или серьезный ущерб. Что понимается как «долг честности». Неисполнение его может рассматриваться как уголовное преступление.

Я не стану нудно перечислять все за и против подобного раскрытия, как не стану и останавливаться на в общем банальном понимании того, насколько сложно признать ошибку любому уважающему себя профессионалу. В данной ситуации этика предлагает единственно верный ответ: следует забыть о своей лояльности перед коллегами, о своей лояльности перед отделением, о собственном положении и карьере, забыть о том, что подумают пациент и его родственники; больной/больная (или в случае неправомочности их родственники) должны знать об опасной ошибке в своем лечении, если таковая случилась. После чего может решить, что ему делать дальше.

И никакого сплочения рядов в дальнейшем. Интересы пострадавшего пациента стоят выше интересов врачей. А тем из докторов, кто не согласится со мной, кто готов оставить обиженного им больного без компенсации и даже без объяснения, способного облегчить тяжесть ситуации, кто не способен поставить на место собственной жертвы себя самого, я порекомендую заняться другим делом, например фокусами.

Подготовка к неприятным ситуациям

Во время обучения летному делу будущий пилот истребителя и астронавт Кристофер Хэдфилд летел на своем самолете в тесном строю, когда и справа, и слева от него находились другие воздушные судна, и вдруг заметил пчелу в своем шлеме. Утратив спокойствие, он непременно поставил бы под угрозу жизнь коллег и свою собственную. По прошествии многих лет в 2001 году Хэдфилд вышел на космическую прогулку, зацепившись за стенку корабля, летящего со скоростью около 28 000 км в час вокруг земли. И тут он потерял зрение – сначала в одном глазу, потом в другом. И он снова сохранил спокойствие. Примерно через 20 минут зрение вернулось к нему в достаточной мере для того, чтобы завершить выполнение задачи. Его ослепило противотуманное средство, которым он обработал лицевую пластину своего шлема накануне вечером.

В еще более опасную ситуацию попал итальянский астронавт Лука Пармитано в июле 2013 года. Во время выхода открытый космос Пармитано ощутил влагу затылком. Вода заливала его голову, затекала в уши, не позволяла слышать инструкции, затем залила глаза и стала попадать в нос, мешая дыханию. Со значительными усилиями он сумел «на ощупь» вернуться в космический корабль. В посвященном этой аварии отчете НАСА, отмечавшем, что в скафандр Пармитано пролилось около полутора литров воды, сказано, что «невозмутимость, сохранявшаяся, пока шлем наполнялся водой, возможно, спасла астронавту жизнь».

В своем видео-выступлении, опубликованном в марте 2014 года, Хэдфилд описывал подготовку к полету в космос. Он сообщил публике, что во время 5 первых запусков шаттла вероятность «катастрофического развития событий» составляла 1:9. Ко времени его полета, состоявшегося в 1995 году, шансы на аварию при запуске уменьшились до 1:35–40. Он отметил свою подготовку к возможности аварийного старта, запоминая тумблеры, которыми нужно было оперировать в случае каждого варианта. А потом сказал: «У нас, астронавтов, есть такая поговорка: нет ситуации настолько скверной, чтобы ее нельзя было сделать своими действиями еще хуже».