Не судите. Истории о медицинской этике и врачебной мудрости - Дэниел Сокол

Один адвокат некогда сказал мне, что обожает тяжбы о врачебной небрежности, поскольку при этом следует помнить только три дела, и все они начинаются с буквы «Б». Два из них – дела Болама и Болито. Третье, Бейли, касается нанесения ущерба, и о нем позже.

Уильям Барнетт работал ночным сторожем в расположенном в Лондоне (Челси) научно-техническом колледже. Утром 1 января 1965 года он вместе с двумя своим коллегами выпил чаю, через 20 минут у всех троих началась рвота. Они обратились в соседнюю больницу, где их приняла медсестра, которая связалась с больничным врачом по телефону. Тот посоветовал всем троим «разъехаться по домам и обратиться к своим врачам». Что пострадавшие и сделали. По прошествии нескольких часов Барнетта срочно доставили в больницу, где он и скончался от отравления мышьяком.

Вдова его подала на больницу в суд, обвинив в небрежности. Суд постановил, что доктор действительно нарушил свой врачебный долг. Он должен был обследовать пациента. Тем не менее иск остался неудовлетворен, так как невозможно было доказать, что Барнетт мог остаться в живых даже при правильном уходе. То есть врач был виновен с этической точки зрения, однако для того, чтобы доказать его вину с точки зрения закона, вдове следовало доказать вероятность того, что смерть ее мужа вызвало именно нарушение доктором этического момента. В медицине подобное доказать сложно, поскольку больные зачастую начинают плохо чувствовать себя еще до того, как попадут к врачу. Что же убило этого пациента: небрежность врача или предшествовавшее состояние?

Вне сомнения, доктор, засветившийся в деле Барнетта, сказал себе те самые слова, которые я не раз слышал из уст некоторых врачей, допустивших фатальные ошибки: «Пациент умер бы в любом случае». Такое заключение может привести к сокрытию ошибки. Прогноз, обыкновенно весьма неопределенный, вдруг становится с позиции доктора точной наукой. Тем не менее этически неправильно, чтобы врач, допустивший ошибку, решал, что было бы без нее. Здесь может проявиться не только отсутствие адекватного экспертного заключения, но и то, что этот врач едва ли способен оказаться бесстрастным судьей. Никто не вправе выносить приговор по собственному делу. Вот почему в списках дисциплинарных комиссий Генерального медицинского совета (и адвокатских дисциплинарных трибуналов) присутствуют непрофессионалы.

Доктор, оправдывающий умолчание тем, что пациент все равно умер бы, в любом случае нарушает руководство Совета «Обязанности врача», требующее от медика «быть честным, открытым, искренним» и «никогда не компрометировать как доверие к себе пациента, так и доверие общества к медицинской профессии».

Врач в деле Барнетта, услышав рассказ медсестры, мог не поверить в то, что чашка чая вызвала рвоту. Но какова в таком случае причина? Сложности в установлении причинной связи обнажились в 1950-х годах и позднее в ходе страстных дебатов по поводу связи между курением и раком. И только в последние 10–15 лет производители табака публично признали то, что курение вызывает рак и прочие заболевания.

Философия также имеет отношение к причинно-следственным связям. Издатели «Оксфордского справочника причинности» (Oxford Handbook of Causation) отмечают во введении к своей книге, что, несмотря на все старания философов, «наблюдается лишь крайне малое согласие относительно основного вопроса причинности: что собственно она собой представляет?» Закон выработал весьма сложное – и как уверяют некоторые, запутанное – понимание причинности, и связанные с нею аргументы продолжают появляться перед председателями высочайших судебных инстанций.

Читатели, возможно, слышали о критерии причинности в законе, определяемом словами «за исключением, если бы». Был бы нанесен ущерб, если бы обвиняемый не нарушил свой долг? Если врач общей практики опоздал с передачей нуждающегося в ампутации пациента специалисту, ключевым вопросом станет, как изменилась бы ситуация, если бы больного передали своевременно. Для установления факта небрежности необходимо привлечь к анализу эксперта по общей практике («Передал бы достаточно компетентный врач пациента хирургу в это конкретное время?») и, быть может, эксперта-ортопеда, способного установить причинность («Какие шансы были бы у пациента избежать ампутации, если бы врач общей практики вовремя передал его?»).

Закон придерживается черно-белого подхода к гипотетическим сценариям. Если вероятность совершения события превышает 50 %, значит, оно должно было произойти. В деле Грегга против Скотта доктор Скотт по небрежности квалифицировал раковую опухоль как доброкачественную. В результате начало лечения неходжкинской лимфомы мистера Грегга запоздало на 9 месяцев. Опухоль разрослась, и его шансы на выздоровление снизились с 42 до 25 %. Палата лордов при разногласиях постановила, что, так как исходная вероятность была меньше 50 %, результат оказался бы неизменным. Больной в любом случае не выжил бы. Иск был отклонен из соображений причинности.

Критерий «если бы» был усовершенствован в деле Бейли против Министерства обороны. Миссис Бейли поступила в госпиталь для удаления камней из желчного пузыря. В послеоперационном периоде она не получила нужного лечения, чрезвычайно ослабела, у нее возник панкреатит, не связанный с небрежным лечением. Ее перевели в другой госпиталь, где она захлебнулась собственной рвотой, перенесла остановку сердца и инсульт. Судья постановил, что именно крайняя степень слабости, вызванная неправильным лечением в первом госпитале, стала реальной причиной ее неспособности защитить дыхательные пути от рвотных масс и последующей гипоксической травмы. Этого оказалось достаточно для установления причины.

Итак, повторим: врачей невозможно обвинить в небрежности, если только 1) врачебный долг не обязывал их помогать больному, 2) они нарушили этот долг, 3) нарушение стало причиной или содействовало травме пациента.

Судья как специалист по медицинской этике

Д. было 36 лет. По умственному развитию он находился на уровне 6–9 лет, коэффициент IQ у него был равен 40. Последние 10 лет жизни он состоял в любовной связи с женщиной, назовем ее П., страдавшей нарушениями обучаемости. В 2010 году П. забеременела. Родившийся ребенок разрушил отношения пары: Д. и П. практически разошлись. Оба родителя не имели возможности содержать ребенка, так что совет начал процедуру передачи его под опеку. Д. был настолько расстроен случившимся, что не хотел более иметь детей. В 2012 году суд постановил, что Д. не имеет права соглашаться на сексуальные отношения, и поэтому Д. и П. могли теперь встречаться только при свидетелях. Такое ограничение повлекло за собой существенную утрату автономии Д.

Чтобы разрешить ту проблему, родители Д. стали обдумывать перспективы вазэктомии для своего сына. Риск хронической или сильной боли в области мошонки после операции, по оценке экспертов, составлял 0,5 %.

На заседании Опекунского суда, состоявшемся в июле 2013 года, судья Элеанора Кинг оказалась перед следующим вопросом: соответствует ли вазэктомия наилучшим интересам Д.? Обратившись к экспертам, суд определил, что на самом деле Д. дееспособен в принятии решения о сексуальной близости, однако не может сам принимать решение относительно контрацепции. Суд рассмотрел несколько факторов и заключил, что Д. был способен формировать независимые взгляды. Суд был удовлетворен тем, что Д. не хотел более иметь детей, а также выяснил, что Д. «в общем склоняется к идее вазэктомии», хотя на самом последнем заседании заявил, что предпочел бы пользоваться кондомом.