Не судите. Истории о медицинской этике и врачебной мудрости - Дэниел Сокол

Суд оценил возможность того, что Д. будет пользоваться презервативами. Несмотря на долгие тренировки, Д. с трудом умудрялся надевать его. Эксперт сообщил, что в том случае, если Д. будет пользоваться кондомом, риск беременности для его партнерши за год составит 18 %. Суд заключил, что перспектива использования им этого предохранительного средства «в лучшем случае ненадежна», а также отверг возможность того, что контрацептивами будет пользоваться и П., подружка Д., посчитав ее ненадежной.

Далее суд обратил свое внимание на последствия новой беременности. Он изучил возможный психологический ущерб не только Д., но и для его родителей. Определение гласит: «Суд не является непосредственно озабоченным интересами родителей Д., однако его касается то, каким образом переживаемые ими расстройства воздействуют на благополучие и удобство Д., и очевидным образом признал это влияние значительным».

Наконец, суд рассмотрел перспективы жизни Д. в том случае, если вазэктомия не будет сделана. Он решил, что даже с учетом того, что Д. обладает правом соглашаться на секс, он все равно будет вынужден оставаться под пристальным наблюдением, что не соответствовало бы его наилучшим интересам. Судья отметил, что все, кто ухаживает за Д., хотят видеть его самостоятельным, чтобы он мог встречаться с подружкой за кофе или прогуливаться по городу с друзьями.

Далее суд обращается к закону. Поскольку Д. неправомочен соглашаться на применение вазэктомии, суд обязан действовать в его наилучших интересах. Следовало принять во внимание еще один документ – закон «О дееспособности» 2005 года – и требование учитывать все относящиеся к делу обстоятельства при определении его наилучших интересов, также как и прав Д., воплощенных в статье 8 Европейской конвенции о правах человека (касающейся права на уважение к личной и семейной жизни). Суд усмотрел противоречие статье 8. С одной стороны, подвергшись вазэктомии, Д. потеряет возможность решать, станет ли он в будущем биологическим родителем. С другой стороны, Д. имел право на уважение его автономии (какой ни есть), включавшей решение не иметь более детей, но поддерживать сексуальные отношения с П.

Обратившись к приемлемому прецеденту, суд постановил, что «свидетельство недвусмысленно указывает на то, что качество жизни Д. улучшится, если он пройдет вазэктомию». Свое заключение судья заключила сведением баланса между перечнем фактов, указывающих на пользу вазэктомии и против нее, а именно, небольшим риском хирургических осложнений и отсутствием защиты от инфекций, передаваемых половым путем.

С моей точки зрения, это решение правильно с этической стороны, но дело запомнилось мне своим педагогическим значением – острожным, методичным, относительно скупым подходом к проблеме. Уместные обстоятельства изложены в манере соответствующей нюансам дела. Пока лекции по медицинской этике или даже заседания этических комиссий клиник редко затрагивают сопутствующие обстоятельства. Согласно моему опыту, большинство дел оказываются запутанными с точки зрения фактов. Суд по очереди рассмотрел ключевые факторы и подкрепил свои выводы обращением к свидетельствам. Слишком уж часто мы полагаемся не на доказательства, а на предположения. «Какие свидетельства указывают на это?» – таков основной вопрос при проведении этического анализа.

В решении суда уместные статьи закона, руководство и прецеденты проливают свет на юридические и этические принципы, и баланс конкурирующих соображений представлен в структурированном виде. Безусловно, нереально ожидать, что студенты, клиницисты или представители общественности могут обладать аналитическими способностями судей Высокого суда, однако почему бы всем нам не оказаться на уровне подобной ясности мышления и анализа?

Когда я изучал медицинскую этику, мне никогда не предлагали прочитывать судебные решения целиком, дело ограничивалось только отрывками. Теперь я жалею об этом. Судьи являются наиболее прагматичными среди специалистов по этике: соединяя требования закона с требованиями этики, они получают конкретный ответ. Они не могут сидеть между двух стульев. Они не пользуются смутными аргументами этических теорий. И в практике принятия ими решений есть много такого, чему могут научиться врачи, специалисты по этике и просто члены общества.

Правила меняются: новый (в известной мере) закон о согласии

Всем врачам и пациентам следует знать о поворотном решении, принятом Верховным судом Соединенного Королевства 11 марта 2015 года в деле Монтгомери против Совета по вопросам здравоохранения графства Ланаркшир. Однако когда на прошлой неделе на лекции я задал вопрос о нем 45 врачам общей практики, проходящим курсы повышения квалификации, лишь 10 сказали, что слышали о нем.

Больная диабетом Надин Монтгомери родила ребенка. Младенец Сэм родился с серьезным увечьем вследствие плечевой дистоции при родах. Врач Дина Маклеллан не сообщила Монтгомери о существующем в подобной ситуации 9–10 % риске плечевой дистоции. Она пояснила, что не стала своевременно рассказывать о возможном осложнении больной диабетом женщине из опасения того, что та предпочтет кесарево сечение. Суд постановил, что Маклеллан должна была проинформировать Монтгомери о степени риска и обсудить с ней возможность оперативного родоразрешения.

После дела Монтгомери так называемый «критерий Болама», спрашивающий, поддерживает ли решение доктора ответственный коллектив медиков, более не может быть применен к вопросу согласия. Теперь закон требует, чтобы врач, «проявив разумную осторожность, добился того, чтобы больной знал обо всех материальных рисках, возможных при рекомендуемом лечении, а также о любой разумной альтернативе или вариантах лечения».

Итак, врачи теперь обязаны задать себе три вопроса:

1. Знает ли пациент о материальных рисках предлагаемого мной лечения?

2. Знает ли пациент о разумных альтернативах этому лечению?

3. Предпринял ли я разумные усилия для того, чтобы пациент знал все это?

Для ответа на первый вопрос врач должен составить представление о так называемом «материальном риске». Закон определяет его либо как риск, который вменяемая личность, находящаяся в положении пациента, должна воспринять как значимый, или как риск, который, как известно – или должно быть известно – доктору, будет восприниматься конкретным пациентом как значимый. Здесь ключевым является понятие «конкретный пациент». То, что является материальным риском для одного пациента, не обязательно будет воспринято в той же мере другим. Один хирург некогда сказал мне, что извещает больных о риске в 1 % и более. Это опасная привычка. В австралийском процессе Роджерса против Уитаккера шанс слепоты на одном глазу после операции составлял 1:14 000. Действительно, риск был невелик, однако истец был уже слеп на другой глаз, что делало опасность, с его точки зрения, гораздо большей. Австралийский суд посчитал, что, умолчав об этом, доктор проявил небрежность.

Халатное отношение к согласию, повторяющее заученный текст, встречается часто, однако с юридической и этической точек зрения такую практику следует считать сомнительной. Верховный суд Соединенного Королевства видит здесь «диалог» между врачом и пациентом.