Всё возможное: Как врачи спасают наши жизни - Атул Гаванде

Но если медицина – это индустрия, отвечающая за максимально безопасное появление на свет примерно четырех миллионов младенцев в год в одних только Соединенных Штатах, то требуется новое понимание. Фокус смещается. Вы стремитесь к надежности. Вы начинаете задаваться вопросом, смогут ли 42 тысячи врачей-акушеров в Соединенных Штатах действительно безопасно применять все эти методы. Вам постоянно попадаются на глаза сообщения об ужасных травмах, полученных младенцами и матерями при использовании щипцов, несмотря на всю подготовку, которую получили врачи. После внедрения шкалы Апгар врачи-акушеры решили, что им нужен более простой и предсказуемый способ вмешательства, когда у роженицы возникает проблема. Таким способом оказалось кесарево сечение.

Сразу после 19:30, на 39-м часу схваток, Элизабет Рурк прооперировали, чтобы извлечь ребенка. Печчеи предлагала ей вариант кесарева сечения восемь часов назад, но Рурк отказалась. Она была не готова сдаться и перестать выталкивать своего малыша в мир, и, хотя врач сомневалась, что усилия Рурк увенчаются успехом, судя по кардиомонитору, ребенок чувствовал себя хорошо. Рурк могла продолжать стараться, вреда в этом не было. Врач слегка увеличила дозу окситоцина, до такого уровня, при котором пульс плода все еще был нормальным. Несмотря на эпидуральную анестезию, боль при схватках стала невыносимой. Но был и прогресс: к 15:00 шейка матки у Рурк раскрылась почти до девяти сантиметров. Благодаря схваткам плод продвинулся на два сантиметра вперед. Даже Печчеи начала думать, что Рурк, возможно, родит сама.

Однако прошло еще три часа, а головка плода по-прежнему оставалась в том же положении на боку, а шейка матки больше не раскрылась ни на сантиметр. Рурк наконец-то призналась себе, что ее малыш не выходит. Когда Печчеи снова предложила ей кесарево сечение, она согласилась.

Капельницу с окситоцином отсоединили. Монитор, регистрирующий схватки, убрали. Слышно было только быстрое сердцебиение на фетальном мониторе: тук-тук-тук. Печчеи представила свою коллегу, которой предстояло проводить операцию, – Рурк так долго находилась в родах, что успело смениться три бригады акушеров. Ее отвезли по коридору в просторную операционную, выложенную белой плиткой. Ее муж, Крис, натянул зеленый хирургический костюм, маску с завязками, высокую хирургическую шапочку и синие бахилы на ботинки. Он сел на стул около нее, в изголовье операционного стола, и положил руку ей на плечо. Анестезиолог ввел дополнительные лекарства в ее эпидуральное пространство и ущипнул живот, чтобы убедиться, что полоса онемения достаточно широка. Медсестра обработала кожу желто-коричневым антисептиком. Потом начали резать.

Кесарево сечение – одна из самых странных операций, которые я когда-либо видел. При этом она совсем незамысловата. Скальпелем №10 вы рассекаете плоть, выполняя поперечный разрез внизу выпуклого живота. Вы разделяете кожу и золотистый слой жира аккуратными, широкими движениями. Белой марлевой салфеткой вы промакиваете точечки проступающей крови, распускающиеся как красные цветы. Вы разрезаете покрывающую брюшную мышцу фасцию – оболочку, похожую на футляр из соединительной ткани, и поднимаете ее, обнажая находящуюся под ней мясистую красную мышцу. Прямая мышца живота – это две вертикальные ленты, которые вы раздвигаете посередине, как занавес, двумя металлическими ретракторами, растягивая их влево и вправо. Вы прорезаете брюшину, тонкую, почти полупрозрачную оболочку, – и вот перед вами зияет матка, цвета сливы, плотная и крепкая. Скальпелем вы проделываете в матке небольшое начальное отверстие, а затем берете ножницы для разрезания повязок, чтобы быстрее и легче открыть ее. Ощущение – как будто разрезаешь жесткий, кожистый фрукт.

Потом происходит то, что до сих пор кажется мне сюрреалистичным. Вы просовываете руку внутрь, но вместо того, чтобы найти опухоль или какую-то другую аномалию, как обычно делают хирурги, когда разрезают чей-то живот, вы нащупываете пять крошечных шевелящихся пальчиков на ноге, колено, целую ножку. И внезапно понимаете, что в ваших руках извивается новый человечек. Вы почти забываете о матери на столе. Младенца иногда бывает трудно вытащить. Если голова находится глубоко в родовых путях, нужно обхватить тельце, выпрямиться и потя-ну-у-уть. Иногда нужно, чтобы кто-то надавил на головку ребенка снизу. После этого перерезают пуповину. Ребенка пеленают. Медсестра записывает баллы по шкале Апгар.

После следующего сокращения матки отделяется плацента, и вы достаете ее через разрез. Свежей марлевой салфеткой обтираете матку роженицы изнутри, очищая ее от сгустков крови и иных фрагментов. Вы зашиваете ее двухрядным швом, как на бейсбольном мяче, прочным рассасывающимся шовным материалом. Сшиваете мышечную фасцию другим швом, а затем сшиваете кожу. Вот и все.

Эта процедура, некогда очень редкая, теперь стала обычным делом. Если раньше акушеры учились одной технике для ножного предлежания, другой – для ягодичного предлежания с ручками над головкой, третьей – для плода с застрявшей в тазу головкой, все по-своему хитроумные, то теперь есть одно решение, практически не зависящее от проблемы: кесарево сечение. Каждый врач-акушер сегодня без проблем делает кесарево сечение. С операцией легко справляются и в маленьких больницах. Процедура впечатляет свой стабильностью.

Но, какими бы простыми ни были эти операции, возможны осложнения. Можно порезать ребенка. Если плацента отделилась, а головка сразу не выходит, ребенок может задохнуться. Риски для роженицы также значительные. Меня как хирурга вызывали, чтобы помочь восстановить разорванный кишечник и зашить разошедшиеся швы. Кровотечение может быть сильным. Нередки раневые инфекции. Возрастает риск образования тромбов и пневмонии. Даже если все прошло без осложнений, на восстановление потребуется на несколько недель больше, и оно протекает болезненней, чем при обычных родах. А во время следующих беременностей матери могут столкнуться с серьезными трудностями. При попытке родить самостоятельно в одном случае из 200 матка может разорваться по линии рубца. Также есть риск, что рубец может прирасти к плаценте новорожденного и вызвать серьезное кровотечение. Кесарево сечение – это хирургическая операция. От этого никуда не деться.

Но и без кесарева сечения невозможно обойтись. Мы достигли такого этапа, что, когда возникает вопрос о риске при родах, врачи обращаются именно к кесареву сечению – просто потому, что это самый надежный вариант. Если мать вынашивает ребенка весом более четырех с половиной килограмм, если раньше ей уже делали кесарево сечение, если ребенок находится в положении на боку или в ягодичном предлежании, если это близнецы, в случае любых потенциальных осложнений стандарт медицинской помощи требует, чтобы, как минимум, роженице предложили кесарево сечение. Врачи все чаще неохотно идут на риск, каким бы малым он ни был, и изо всех сил стараются избежать его.

Я спросил Боуса, как бы он справился с такими затрудненными родами, как у Рурк, тогда, в 1960-х. В первую очередь, как и следовало ожидать, он обратился бы к щипцам[40]. По его словам, он принял более тысячи детей с помощью щипцов, при этом частота неонатальных травм была не выше или даже ниже, чем при кесаревом сечении, а матери восстанавливались намного быстрее. Если бы он принимал роды у Рурк в те годы, то практически наверняка она смогла бы благополучно родить без операции. Но Боус владеет сложным инструментом виртуозно. Когда протоколы его профессии изменялись, он менялся вместе с ними. «Если ты – профессор, ты должен быть примером для подражания. Тебе не нужно быть ковбоем, который появляется, чтобы сделать то, что твои ординаторы сделать не в состоянии, – сказал он мне. – А неуверенность была всегда». Даже ему приходилось беспокоиться: вдруг когда-нибудь его здравомыслие и мастерство подведут его.