Всё возможное: Как врачи спасают наши жизни - Атул Гаванде

Но для новорожденных ситуация была не столь обнадеживающей: каждый 30-й все равно умирал при рождении, что едва ли лучше, чем 100 лет назад, и было неясно, как это можно изменить. Тогда у доктора Вирджинии Апгар, работавшей в Нью-Йорке, появилась идея. Это была невероятно простая идея, но она трансформировала роды и уход за новорожденным. Апгар не назовешь революционеркой в акушерстве. Для начала скажем, что она никогда не принимала роды и даже не рожала сама.

Апгар была одной из первых женщин, принятых в хирургическую ординатуру Колледжа врачей и хирургов Колумбийского университета в 1933 году. Дочь страхового менеджера из штата Нью-Джерси по фамилии Уэстфилд, Апгар была рослой и выглядела бы весьма внушительно, если бы не очки в роговой оправе и невидимки в волосах. В ней сочетались бесстрашие, тепло и прирожденный энтузиазм, что привлекало к ней людей. Когда у кого-нибудь были проблемы, она садилась рядом и говорила: «Расскажи-ка все мамочке». В то же время она была въедливой во всем, чем занималась. Она была не только талантливой скрипачкой, но и мастерила собственные инструменты. В 59 лет она начала летать на одномоторных самолетах. Когда Апгар была ординатором, один пациент, которого она оперировала, умер после операции. «Вирджинии не давала покоя мысль, что она могла перевязать небольшую, но важную артерию, – вспоминал позже ее коллега Стэнли Джеймс. – Разрешение на вскрытие получить не удалось. Поэтому она тайно отправилась в морг и вскрыла шов, сделанный во время операции, чтобы найти причину. Артерия была перевязана. Она немедленно рассказала об этом хирургу. Апгар никогда не пыталась скрыть ошибку. Ей нужно было знать правду, чего бы это ни стоило»[37].

По окончании хирургической ординатуры ее руководитель сказал ей, что при всех ее достоинствах шансов на то, что пациенты будут обращаться к женщине-хирургу, мало. Он убедил ее пойти анестезиологом на факультет Колумбийского университета, а в то время это был гораздо более низкий статус. Апгар полностью погрузилась в работу, став второй женщиной-анестезиологом высшей категории в стране. Вирджиния создала самостоятельное подразделение анестезии в Колумбийском университете, а впоследствии кафедру, на равных с хирургией. Она была анестезиологом у более 20 тысяч пациентов. У нее в сумочке даже лежали скальпель и отрезок трубки на случай, если вдруг какому-то прохожему понадобится экстренная помощь, и, говорят, успешно использовала их более десятка раз. «Делай то, что должно, и прямо сейчас», – часто говорила она.

На протяжении всей своей карьеры Апгар больше всего любила давать анестезию при родах. Ей нравилось наблюдать начало жизни новорожденного, пришедшего в мир. Но уход за младенцами ее ужасал. Дети, родившиеся недоразвитыми или просто слишком маленькими, синюшными и еле дышащими, регистрировались как мертворожденные, их убирали с глаз долой и оставляли умирать. Считалось, что они слишком слабы, чтобы выжить. Апгар верила в обратное, но у нее не было полномочий оспаривать сложившуюся практику. Она не была гинекологом, и она была женщиной в мире мужчин. Поэтому Апгар использовала менее прямой, но в конечном счете более эффективный подход: она придумала шкалу.

Шкала Апгар, ставшая повсеместно известной под этим названием, позволяла медсестрам оценивать состояние младенцев при рождении в баллах от нуля до десяти. Младенец получал два балла, если все его тельце было розовым, два – если сразу закричал, два – за хорошее, энергичное дыхание, два – если двигались все четыре конечности и два – если пульс был выше 100 ударов в минуту. Десять баллов означали, что ребенок родился в идеальном состоянии. Четыре балла или меньше набирал синюшный, вялый малыш.

Опубликованная в 1953 году шкала произвела революционный эффект, превратив неосязаемую и основанную на впечатлениях клиническую концепцию – состояние новорожденных – в цифры, которые можно собирать и сравнивать. Применение шкалы требовало более тщательного наблюдения и документирования истинного состояния каждого ребенка. Более того, уже сам дух состязательности подстегивал желание врачей иметь более высокие оценки – а следовательно, и лучшие результаты – для новорожденных, которых они принимали.

Во всем мире практически каждый ребенок, родившийся в больнице, получает оценку по шкале Апгар через минуту и через пять минут после рождения. Вскоре стало понятно, что младенца с самыми низкими оценками по шкале Апгар на первой минуте часто можно реанимировать – используя такие меры, как кислород и обогрев, – и добиться отличного результата на пятой минуте. Появились неонатальные отделения реанимации и интенсивной терапии. Такой подход сказался и на ведении самих родов. Было установлено, что при спинальной, а впоследствии эпидуральной анестезии младенцы рождаются с лучшими оценками, чем при общей анестезии. Для заблаговременного выявления возможных проблем в процессе родов стало применяться пренатальное УЗИ. Стали использовать фетальные мониторы для наблюдения за сердцебиением плода. За эти годы были внедрены сотни корректировок и нововведений в области ухода и сформировался так называемый пакет мер по родовспоможению. И этот пакет мер дал впечатляющие результаты. Сегодня в Соединенных Штатах умирает лишь один доношенный младенец на 500 родов и менее чем одна роженица на десять тысяч. Если бы статистика 1930 года осталась неизменной, то в прошлом году умерло бы 27 тысяч матерей (а не менее 500) и 160 тысяч новорожденных (вместо одной восьмой от этого числа).

Тут есть парадокс. Спросите большинство врачей-исследователей, как может развиваться профессия, и они расскажут вам о модели «доказательной медицины» – о том, что ничего нельзя внедрять в практику, если эффективность не подтверждена испытаниями исследовательских центров, при этом предпочтительно посредством двойного, слепого, рандомизированного, контролируемого исследования. Но в 1978 году в рейтинге медицинских специальностей, использующих убедительные доказательства, полученные в ходе рандомизированных клинических исследований, акушерство занимало последнее место[38]. Врачи-акушеры проводили мало рандомизированных исследований, а если и проводили, то в основном игнорировали их результаты. Возьмем фетальные кардиомониторы. Тщательные исследования показали, что в обычных родах они не дают никаких дополнительных преимуществ по сравнению с медсестрами, просто ежечасно прослушивающими сердцебиение плода. На самом деле использование мониторов, похоже, приводит к увеличению ненужных кесаревых сечений, так как небольшие отклонения в сердечном ритме заставляют всех нервничать, поскольку при естественных родах приходится ждать развития событий. Тем не менее они используются почти в каждых родах в больницах. Или возьмем практически полное исчезновение щипцов в родильных отделениях, несмотря на то что в нескольких исследованиях сравнивали щипцовые роды и кесарево сечение и не нашли никаких преимуществ у последнего (а в некоторых случаях было обнаружено, что в действительности при использовании щипцов исход для рожениц более благоприятный).