Не судите. Истории о медицинской этике и врачебной мудрости - Дэниел Сокол

В свете последних законодательных новаций трудно переоценить значение того, чтобы врачи полностью осознали новые требования к согласию. Что касается нас, пациентов, нам следует без колебаний расспрашивать о том, что нам предлагают врачи, включая возможные альтернативы, и сообщать им о том, что важно для нас: как о фамилии оперирующего вас врача, так и о свадьбе вашей дочери, которая должна состояться на следующей неделе.Недостаточно выслушать пациента

Старший дежурный врач, работающий по ночам в отделении скорой помощи, в начале шестого часа утра обследует 13-месячную девочку. Последние несколько дней пациентка температурила, три раза ее тошнило. Сыпи нет, расстройство желудка не наблюдается, выглядит хорошо. Диагноз: инфекция верхних дыхательных путей. Врач отпускает ребенка домой.

Позже в тот же день состояние девочки ухудшается, и родные снова привозят ее в больницу. На сей раз диагноз оказывается иным: пневмококковый менингит и остаточная мозговая травма. Родители подали в суд на медучреждение.

Старший врач ночной бригады не зафиксировал причину, заставившую родителей доставить дочь в клинику. На самом деле они заметили, как у ребенка закатываются глаза, и это заставило их вызвать скорую помощь. Однако они не сообщили об этом врачу в приемном, потому что их никто не спросил об этом. На процессе судья признал, что родители указали бы этот факт, если бы их спросили, и в таком случае их перенаправили бы к педиатру. На суде дежурный врач сказал: «Когда закатываются глаза, это обычно пугает. Мне не потребовалось бы задавать вопросы, родители должны были начать прямо с этого». Итак, судье предстояло определить, насколько ошибочно в такой ситуации не предоставлять дежурному врачу подобную информацию.

Судья рассудил, что консультант-реанимолог или педиатр могли бы выявить этот факт, задав простой вопрос, например: «Ребенок выглядит сейчас совсем здоровым, но как он выглядел раньше?» Однако, по его мнению, деятельность дежурного врача нельзя расценивать по критериям опытного клинициста, и иск был отклонен.

Семья подала апелляцию. Судья, председательствовавший на первом слушании, слишком доверился мнению медицинского эксперта фонда, утверждавшего, что «многие родители привозят детей в приемное отделение скорой помощи, не имея для этого четких и определенных причин». Утверждение это не произвело впечатления на Апелляционный суд, заявивший: «Факт отсутствия четкого, указующего на причину фактора во многих делах не оправдывает упущение такового в конкретном случае».

Уровень компетенции дежурного врача вполне позволял ему спросить о том, зачем родители привезли ребенка в больницу; если консультант задал бы подобный вопрос, то это следовало сделать и дежурному врачу. Апелляционный суд отменил решение Высокого суда, и фонд проиграл дело. С точки зрения закона, процесс выяснения положения больного не должен зависеть от того, кто производит его: неопытный младший врач или старший консультант. Лорд главный судья Джексон заявил по этому поводу, что «искусство выяснения состояния больного относится к числу основных для госпитальных врачей любого уровня».

Старший дежурный врач допустил две ошибки. Во-первых, он предположил, что родители способны без расспросов предоставить всю клинически важную информацию; во-вторых, посчитав, что обнадеживающие результаты обследования позволяют не спрашивать о том, зачем девочку привезли в больницу.

Уильям Ослер однажды сказал: «Слушайте пациента. Он сообщает вам свой диагноз». Дело это свидетельствует о том, что только слушать мало, необходимо еще и задавать правильные вопросы.

Следуя ослерианскому духу и, вне сомнения, зная об упадке духа среди молодых врачей, лорд главный судья Джексон закончил свой приговор следующим вдохновляющим пассажем: «Ошибиться подчас может самый хороший и добросовестный врач. Это не причина для уныния или (что хуже) для того, чтобы оставить медицинскую практику. Тот, кто сделал выводы из прошлых ошибок, способен достичь большего».

Уроки с передовой

Летом 2002 года я сидел в оксфордском кафе в обществе профессора медицинской этики. Я только что закончил магистерскую работу по истории медицины и заинтригованный сомнительным поведением некоторых докторов раздумывал над тем, чтобы посвятить себя карьере в области медицинской этики. «Что вы хотите делать?» – спросил меня профессор. «Хочу помогать докторам», – ответил я. С этого началось мое путешествие в край медицинской этики. И теперь по прошествии 16 лет, став адвокатом, я сужу врачей.

Примирить эти два факта несложно: дело в том, что судебные разбирательства по этим несчастным делам, способны создать лучшую, более безопасную практику. Однако это произойдет только в том случае, если уроки окажутся усвоенными. А теперь результат моих размышлений за последние два месяца.

Я представлял себе студента-медика, готового учиться слушать. Главной проблемой было отсутствие понимания причин его грубости в отношении других людей. Интуиция – вещь божественная, однако примерно ее можно определить, как способность интеллектуально и эмоционально понимать, почему то или иное поведение является ошибочным. Без этой способности знания теряют значение, и ошибки остаются неисправленными. И, кстати говоря, главный вопрос для приемных комиссий, вне зависимости от того, с кем они имеют дело – со студентом или с консультантом, – должен быть таким: а есть ли у него интуиция?

Время от времени я даю консультации по эстетической хирургии. В прошлом месяце я побывал на лекции на указанную тему, в ходе которой разбирался вымышленный случай, соединивший в себе истории нескольких пациенток: объектом его была некая учительница, решившая увеличить грудь. Во время операции медсестра уронила один из имплантов на пол, и, не имея запасного, хирург решил поставить два большего размера. Операция прошла удачно, однако пациентка была расстроена. Изменение оказалось настолько заметным, что она стала объектом подростковых шуток в своей школе, впала в депрессию и уволилась. Случайно на следующей неделе я получил дело, касающееся пациентки, которой заменили коленный сустав. Учитывая свою аллергию на никель, она просила, чтобы протез не содержал этот металл. В ходе операции хирург удалил старое колено, открыл пакет с новым и, к своему ужасу, обнаружил никелевый сустав. Учитывая большу́ю отсутствующую полость, он был вынужден поставить его. У пациентки возникли осложнения.

Урок: не будьте небрежны и торопливы, просматривая перед операцией перечни необходимого. Помните, если пациент согласен на что-то одно (грудной имплант определенного размера или лишенный никеля искусственный коленный сустав), вы не должны заменять это чем-то другим, если только в этом нет срочной медицинской необходимости, а также не спросив согласия пациента на изменение условий. Словом, не выходите за рамки ранее полученного информированного согласия.

В случае с коленом хирург ничего не сказал пациентке, пока та сама не спросила его по прошествии нескольких недель. Узнав правду, она расстроилась и потеряла веру в хирурга. Урок: будь честным, когда ошибаешься, чтобы ни сулила тебе перспектива. Вы будете удивлены тем, насколько часто пациенты прощают врачей. Не стоит забывать и об обязанности быть откровенным в соответствии с законом.