Тяжелый случай. Записки хирурга - Атул Гаванде

Наибольшее замешательство вызвала последняя рентгенограмма грудной клетки, сделанная во время реанимации. Поскольку грудная клетка пациента была полна крови, я должен был увидеть хотя бы легкое затемнение слева, но на снимке, который я вновь изучил, ничего подобного не было.

Часто ли аутопсия выявляет серьезную ошибку в установлении причины смерти? Я бы сказал, что редко, самое большее, в 1−2 % случаев. Однако три исследования 1998 и 1999 гг. дали оценку почти в 40 %!{3} Согласно большому обзору исследований аутопсий{4}, примерно в трети случаев ошибочных диагнозов пациенты могли бы выжить, если бы получали правильное лечение. Джордж Лундберг, патолог и бывший редактор Journal of the American Medical Association, сделал, как никто, много для того, чтобы привлечь внимание к этим цифрам. Самый странный факт, отмеченный им: показатель ошибочных диагнозов, обнаруженных в результате аутопсии, не улучшается по крайней мере с 1938 г.

При современных достижениях диагностической визуализации и диагностики трудно принять, что мы не только ставим неправильный диагноз двум из пяти умерших пациентов, но и не совершенствуемся с течением времени. Чтобы проверить это, врачи из Гарварда провели простое исследование{5}. Они обратились к архивам своих больниц, чтобы узнать, часто ли при аутопсии выявляли ошибочный диагноз в 1960-е и 1970-е гг., до появления КТ, ультразвука, ядерного сканирования и других методов, а затем в 1980-е гг., когда они стали широко применяться, и не обнаружили никакого прогресса. В каждом из этих десятилетий врачи не заметили четверти смертельных инфекций, трети инфарктов и почти двух третей легочных эмболий у своих погибших пациентов.

В большинстве случаев причина была не в несовершенстве технологии, а в том, что врачи изначально рассматривали ошибочный диагноз. Вероятно, можно было сделать качественный анализ или сканирование, но врачи их просто не назначали.

В работе 1976 г. философы Сэмюэль Горовиц и Аласдер Макинтайр исследовали природу человеческих ошибок{6}. Почему, скажем, метеорологу не удается предсказать, когда ураган обрушится на побережье? Они назвали три возможные причины. Одна из них — неведение: возможно, научные знания о поведении ураганов ограниченны. Вторая — неумение: знаний достаточно, но метеоролог не в состоянии правильно их применить. Обе эти причины являются устранимыми. Мы верим, что наука преодолеет неведение, а обучение и техника справятся с неумением. Однако третий возможный источник ошибок, указанный философами, имеет неустранимый характер — это, в их терминологии, «неизбежная подверженность ошибкам».

По мнению Горовица и Макинтайра, ни наука, ни технология никогда не дадут нам некоторых видов знания. Когда мы ждем, чтобы наука вышла за рамки объяснения обычного поведения объектов (например, ураганов) и предсказала, как поведет себя конкретный объект (шторм, разыгравшийся в четверг у побережья Южной Каролины), то требуем невозможного. Никакой ураган не является точной копией любого другого урагана. Хотя все ураганы следуют предсказуемым правилам, на каждый из них постоянно действуют бесчисленные неконтролируемые, случайные внешние факторы. Чтобы точно знать, как будет вести себя конкретный ураган, необходимо исчерпывающее понимание мира во всех его частностях, иными словами — всеведение.

Это не значит, что предсказания невозможны; множество вещей полностью предсказуемы. Горовиц и Макинтайр приводят пример случайного кубика льда в огне. Кубики льда настолько просты и похожи друг на друга, что можно с полной уверенностью утверждать — лед растает. Но что, если мы пытаемся спрогнозировать процессы, протекающие в теле конкретного человека? На что больше похожи люди в этом отношении — на кубики льда или на ураганы?

Сейчас около полуночи. Я осматриваю в отделении неотложной помощи пациентку, и мне кажется, что она кубик льда — я думаю, что понимаю, что происходит у нее внутри, вижу и сознаю все свойства ее организма, влияющие на эти процессы. Я верю, что могу помочь ей.

Шарлотт Дювин (имя изменено), 49 лет, у нее два дня болит живот. Я начинаю осматривать ее с того самого момента, как вхожу в отсек, задернутый занавесками. Она сидит, закинув ногу на ногу, на стуле возле каталки, на которой ее доставили, и приветствует меня прокуренным голосом. Шарлотт не выглядит больной. Не хватается за живот. Не задыхается, когда говорит. У нее нормальный цвет лица — ни лихорадочного румянца, ни бледности. Каштановые волосы до плеч расчесаны, губы тщательно подкрашены красной помадой.

Она рассказывает, что боль началась спастически, как при метеоризме, но в течение дня стала острой и сфокусированной — больная указала это место в нижней правой части живота. Началась диарея. Шарлотт постоянно чувствует позывы к мочеиспусканию. Жара нет. Тошноты нет. Вообще-то ей хочется есть. Она говорит, что пару дней назад съела хот-дог в Фэнуэй-парке, а еще раньше ходила в зоопарк, посмотреть на экзотических птиц, и спрашивает, не в одном ли из этих обстоятельств все дело. У нее двое взрослых детей. Менструация была три месяца назад. Шарлотт выкуривает полпачки в день. Когда-то употребляла героин, но утверждает, что сейчас чистая. Переболела гепатитом. Никогда не оперировалась.

Я ощупываю ее живот и думаю, что это может быть что угодно: пищевое отравление, вирус, аппендицит, инфекция мочевых путей, киста яичника, беременность. Живот мягкий, без вздутия, имеется особо мягкая зона в нижней правой четверти. Я нажимаю на нее и чувствую, как под моими пальцами мышцы рефлекторно твердеют. На гинекологическом обследовании яичники кажутся нормальными. Я назначаю несколько лабораторных анализов и узнаю, что повышен уровень белых кровяных телец. Анализ мочи в норме. Тест на беременность отрицательный. Я назначаю КТ брюшной полости.

Я уверен, что смогу выяснить, что с ней не так, но, если задуматься, это странная уверенность. До сих пор я ни разу не видел этой женщины, однако предполагаю, что она похожа на всех остальных, которых я обследовал. Верно ли это? Честно говоря, никто из других моих пациентов не был 49-летней женщиной с гепатитом и наркоманией, недавно посетившей зоопарк, съевшей сосиску и явившейся на прием с жалобами на двухдневную слабую боль в правой нижней части живота. Тем не менее я в это верю. Каждый день мы берем людей на операции, вскрываем им брюшную полость и, в общем, знаем, что увидим там: не червяков, не крохотные стрекочущие механизмы и не лужицу синей жидкости, а кольца кишечника, печень с одной стороны, желудок — с другой, мочевой пузырь снизу. Конечно, есть различия — у кого спайка, у кого инфекция, — но мы накопили и каталогизировали их тысячами, составив статистический профиль человечества.

Я склоняюсь к аппендициту. Болит именно там. Время проявления симптомов, обследование и уровень белых кровяных телец соответствуют тому, что я видел раньше. Однако пациентка испытывает голод; она свободно передвигается, не выглядит больной, и это необычно. Я иду в помещение для чтения рентгеновских снимков и стою в темноте, над плечом радиолога вглядываясь в изображения брюшной полости Дювин, вспыхивающие на мониторе. Врач указывает на аппендикс, похожий на толстого червя в окружении серого слоистого жира, и уверенно говорит, что это аппендицит. Я звоню дежурному штатному хирургу и рассказываю, что мы обнаружили. Тот отвечает: «Заказывайте операционную». Мы будем делать аппендэктомию.