Спасительное равновесие - Дэвид Микловиц

Габапентин («Нейронтин») — противосудорожный препарат, который когда-то считался стабилизатором настроения, но в крупномасштабном исследовании не превысил эффективности плацебо [Cipriani et al., 2011]. Поскольку он обладает седативным действием, его основное применение при биполярном расстройстве — лечение сопутствующей тревоги, когда антидепрессанты или бензодиазепины не рекомендуются.

Класс препаратов, известных как блокаторы кальциевых каналов, хотя и используется в основном для лечения сердечно-сосудистых заболеваний и артериального давления, может обладать стабилизирующими настроение свойствами. К ним относятся верапамил («Калан», «Изоптин»), нимодипин («Нимотоп») и др. Иногда их рекомендуют для лечения резистентной мании, но редко, учитывая их сомнительную эффективность.

Сейчас топирамат и блокаторы кальциевых каналов рекомендуются только в качестве дополнения к традиционным стабилизаторам настроения или как альтернатива для людей, которым не подходит ни один из препаратов первой линии из-за побочных эффектов. В таблице 6.1 обобщена вышеизложенная информация. Возможно, вам захочется время от времени обращаться к ней, чтобы проверить, совпадают ли ваши побочные эффекты при приеме того или иного препарата с перечисленными и находятся ли ваши дозы или уровни в крови в пределах ожидаемого диапазона.

ТАБЛИЦА 6.1

РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ СТАБИЛИЗАЦИИ НАСТРОЕНИЯ

* Микрограммы на миллилитр.

** Миллиэквиваленты на литр.

АНТИПСИХОТИКИ ВТОРОГО ПОКОЛЕНИЯ

Это замечательное лекарство. Несомненно, оно улучшило мое настроение. Жаль, что от него я раздуваюсь, как воздушный шарик.

44-летняя женщина с биполярным расстройством II типа, после прекращения приема антипсихотика оланзапина («Зипрекса»)

Всё чаще вместо или в дополнение к стабилизаторам настроения люди получают лечение SGA (атипичными антипсихотиками). Мысль о приеме таких лекарств пугает многих, поскольку они ассоциируют эти лекарства с тяжелым бредом, галлюцинациями или даже шизофренией. Тот факт, что врачи называют их «большими транквилизаторами», не слишком улучшает ситуацию. К антипсихотическим препаратам не стоит относиться легкомысленно, но они имеют более широкое применение, чем просто лечение психоза. Более того, некоторые SGA обладают сильными свойствами стабилизации настроения. К препаратам этой категории относятся оланзапин («Зипрекса»), кветиапин («Сероквель»), рисперидон («Рисполепт», Risperdal), арипипразол («Абилифай»), зипрасидон («Зелдокс», «Геодон»), луразидон («Латуда»), азенапин («Сафрис», Sycrest), клозапин (Clozaril), карипразин («Реагила», «Врейлар», Vraylar) и палиперидон («Инвега»).

Что «атипичного» в атипичных антипсихотиках?

Двадцать лет назад врачи рекомендовали традиционную линейку «типичных» антипсихотиков, о которых вы, возможно, слышали: хлорпромазин («Торазин»), флуфеназин (Prolixin), галоперидол («Галдол») и др. Эти препараты имеют серьезные и длительные побочные эффекты, включая нарушенные движения лица или пальцев, которые могут перерасти в необратимый синдром, называемый поздней дискинезией. В целом SGA, или «атипичные» препараты, имеют менее серьезные побочные эффекты и значительно реже вызывают позднюю дискинезию, чем типичные антипсихотики, но несут риск возникновения другой категории проблем — метаболических нарушений, о которых я расскажу чуть позже.

SGA используются при биполярном расстройстве с несколькими целями. Во-первых, у некоторых пациентов наблюдаются серьезные нарушения мышления и восприятия (психозы), которые не удается полностью купировать традиционными стабилизаторами настроения. В период обострения мании или во время самого тяжелого маниакального эпизода они могут слышать, как их зовут по имени или играет музыка (даже если рядом никого нет), видеть движение краем глаза (даже если там ничего нет), считать, что за ними следят или кто-то читает их мысли. Эти симптомы могут быть облегчены антипсихотическими препаратами.

Во-вторых, SGA обладают антиманиакальными, а иногда и антидепрессивными свойствами, когда их назначают отдельно или в сочетании с литием либо противосудорожными препаратами. Фактически некоторые SGA считаются стабилизаторами настроения — они контролируют острые эпизоды, снижают уязвимость к будущим эпизодам и не ухудшают течение болезни. Метаанализ 24 исследований показал, что SGA значительно превосходят плацебо в лечении мании и так же эффективны, как стабилизаторы настроения, например литий, вальпроат или карбамазепин [Scherk, Pajonk, Leucht, 2007]. Наиболее эффективным лечением мании было признано сочетание SGA и стабилизатора настроения (например, оланзапин или кветиапин плюс вальпроат или литий).

SGA иногда заменяют стабилизаторами настроения, когда люди плохо себя чувствуют на последних. Они быстрее стабилизируют острые маниакальные или смешанные эпизоды, чем литий или вальпроат, и часто рекомендуются при быстрой цикличности, сильной тревоге или проблемах со сном. FDA также рекомендует некоторые SGA (сейчас это оланзапин, арипипразол и рисперидон) в качестве самостоятельных препаратов в поддерживающей терапии для предотвращения рецидивов. Роль этих SGA в лечении депрессии менее ясна.

К сожалению, большинство SGA вызывают увеличение веса. Они также могут спровоцировать нарушения обмена веществ, такие как повышение уровня холестерина, триглицеридов и сахара в крови. Эти побочные эффекты подвергают вас риску сердечно-сосудистых заболеваний или диабета. К менее серьезным относятся дрожь в конечностях или скованность, дневная сонливость и седативный эффект [Tohen, Vieta, 2009]. К счастью, некоторые SGA обладают менее тяжелыми побочными эффектами, чем другие, и иногда их можно минимизировать с помощью корректировки доз. Если вам рекомендованы SGA, это не обязательно означает, что ваше заболевание ухудшается или у вас психоз. Более того, врач может порекомендовать вам принимать антипсихотические препараты во время острого приступа, а затем постепенно прекратить их прием, как только ваше состояние стабилизируется.

Какой SGA вам следует принимать?

Каждый препарат имеет свой профиль побочных эффектов (см. табл. 6.2). Лучше всего изучен оланзапин («Зипрекса»), который особенно сильно влияет на манию, смешанные состояния и быструю цикличность. Его эффективность в предотвращении рецидивов маниакальных или смешанных эпизодов сравнима или даже выше, чем у лития или вальпроата; он также усиливает действие стабилизаторов настроения, если принимать их вместе [Tohen et al., 2005]. К сожалению, оланзапин вызывает большее увеличение веса и метаболические побочные эффекты, чем другие SGA.

ТАБЛИЦА 6.2

АНТИПСИХОТИКИ ВТОРОГО ПОКОЛЕНИЯ (АПВП), ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ВО ВРЕМЯ ПОДДЕРЖИВАЮЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ

Источник: [Miklowitz and Gitlin (2014, p. 119)].

Многие врачи предпочитают кветиапин («Сероквель») оланзапину, поскольку у него более мягкий профиль побочных эффектов и он способен лучше справляться с депрессивными эпизодами. Кветиапин имеет убедительную доказательную базу для лечения депрессии и мании, а также предотвращения рецидивов [Cipriani et al., 2011; Thase, 2010]. Более того, кветиапин эффективен у пациентов с быстрой цикличностью или коморбидными тревожными расстройствами и, по-видимому, не вызывает перехода в манию. Тем не менее он ассоциируется с умеренным увеличением веса, седацией, головокружением и повышением уровня холестерина и триглицеридов в крови.

ЭФФЕКТИВНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Чтобы предотвратить побочные эффекты SGA, ваш врач должен регулярно контролировать увеличение веса и нарушения обмена веществ (уровень глюкозы, триглицеридов, липидов), особенно если у вас уже были подобные проблемы. Также сообщите врачу, если считаете, что у вас появились необычные