Спасительное равновесие - Дэвид Микловиц

движения, такие как подергивания, тики, скованность или чмоканье губами. Их быстрее замечают окружающие.

Два других SGA — рисперидон и арипипразол — обладают антиманиакальными и антипсихотическими свойствами и обычно назначаются либо самостоятельно, либо как дополнение к стабилизаторам настроения. Оба препарата, по-видимому, обладают антидепрессивными свойствами, хотя арипипразол более эффективен при добавлении к литию или вальпроату для лечения депрессии, чем при самостоятельном приеме. Оба SGA могут вызывать побочные эффекты, включая двигательный тремор, беспокойство, дрожание или ригидность мышц. Рисперидон также способен повышать уровень пролактина, что особенно важно для женщин (подробно об этом говорится в главе 12). Риск увеличения веса у арипипразола ниже, чем у других SGA.

Некоторые врачи рекомендуют зипрасидон, обычно в качестве дополнительного препарата для лечения мании или смешанных эпизодов. Его доказательная база при биполярном расстройстве слаба, хотя он лучше, чем плацебо, снимает симптомы маниакальности. Побочные эффекты зипрасидона включают проблемы с координацией, сонливость, головокружение и возбуждение, но он гораздо реже вызывает увеличение веса, чем оланзапин или кветиапин [Leucht et al., 2013].

Наконец, врач может порекомендовать вам новейший SGA под названием азенапин («Сафрис») для лечения маниакальных симптомов, хотя он, как правило, обладает седативным эффектом и люди жалуются на его горькое послевкусие.

К числу новейших SGA относится также луразидон («Латуда»), который показал эффективность отдельно или в сочетании со стабилизатором настроения при лечении биполярной депрессии [Loebel et al., 2014]. Данные клинических исследований, подтверждающие его пользу, ограничены, но благодаря интенсивной маркетинговой кампании он получил широкое распространение. Похоже, он не вызывает мании или гипомании, хотя хорошо помогает при депрессии. Его побочные эффекты считаются относительно слабыми и включают тошноту, беспокойство и проблемы с двигательной активностью.

Для других SGA, таких как зонисамид («Зонегран»), палиперидон («Инвега») и карипразин («Врейлар»), недостаточно данных рандомизированных исследований, чтобы определить, будут ли они более или менее эффективными или переносимыми, чем другие SGA (табл. 6.2). Хорошая новость в том, что у нас есть гораздо больше возможностей для лечения маниакальных и депрессивных эпизодов и предотвращения рецидивов, чем когда-либо раньше.

ЭФФЕКТИВНОЕ РЕШЕНИЕ

Около 50% людей набирают значительный вес в первые 6–8 недель приема SGA. Если вы решили остаться на SGA, есть ряд мер, которые вы можете принять для поддержания своего здоровья, проконсультировавшись с врачом:

1. Вести здоровый образ жизни (например, заниматься спортом, регулярно высыпаться), понимая, что в состоянии депрессии достичь поставленных целей будет гораздо сложнее (см. главу 10).

2. Принимать вспомогательные препараты для снижения веса, изменяющие уровень триглицеридов, липидов или глюкозы (например, метформин).

3. Проконсультироваться с диетологом по поводу ваших пищевых привычек [Correll, Sikich, Reeves, Riddle, 2013].

АНТИДЕПРЕССАНТЫ

Когда я в депрессии, все плохое, независимо от того, насколько оно незначительно, может разрушить меня. Принимая антидепрессанты, я словно надеваю доспехи или что-то в этом роде. Не то чтобы мне все равно или я постоянно говорю: «Теперь я счастлива». Просто меня не так беспокоят происходящие события. Я чувствую, что могу с ними справиться.

23-летняя женщина с биполярным расстройством II типа

Поскольку стабилизаторы настроения и SGA обычно более эффективны в предотвращении маниакального, чем депрессивного полюса заболевания, ваш врач может обсудить с вами возможность сочетания стабилизатора настроения с антидепрессантом. При биполярном расстройстве I типа антидепрессанты обычно рекомендуются только в сочетании со стабилизаторами настроения или SGA, а не сами по себе. Эти средства могут быть эффективны для облегчения часто не дающих покоя симптомов депрессии, особенно бессонницы, усталости и болезненной неспособности испытывать удовольствие.

В последние годы ведутся активные споры о том, стоит ли вообще использовать антидепрессанты при биполярном расстройстве, поскольку возникают вопросы по поводу их эффективности и возможности спровоцировать переход в манию или гипоманию [El-Mallakh et al., 2015]. Тем не менее, учитывая страдания и ухудшение самочувствия, вызванные биполярной депрессией, большинство клиницистов считают, что их стоит использовать как вариант, особенно для людей, чья депрессия не поддается стабилизаторам настроения или SGA.

Существует, казалось бы, бесконечный список антидепрессантов; одни более эффективны, другие менее, побочные эффекты у некоторых легче переносятся. Вы, вероятно, много слышали о селективных ингибиторах обратного захвата серотонина. К ним относятся флуоксетин («Прозак»), сертралин («Золофт»), пароксетин («Паксил»), флувоксамин («Лувокс»), циталопрам («Целекса») и эсциталопрам («Лексапро»).

Существуют также новые антидепрессанты, включая бупропион («Велбутрин»), тразодон (Desyrel) и миртазапин («Ремерон»); а также препараты двойного действия (серотонин-норэпинефрин), включая дулоксетин («Симбалта»), венлафаксин (Effexor) и десвенлафаксин (Pristiq).

Опасения по поводу антидепрессантов

Использование антидепрессантов для лечения людей с биполярной депрессией вызывает тревогу, особенно в США. Одна из причин заключается в том, что они способствуют появлению суицидальных настроений (см. врезку «Эффективная профилактика» ниже). Другая проблема в том, что антидепрессанты могут провоцировать гипоманиакальное или маниакальное состояние, а также ускорять циклы настроения, особенно у тех, у кого в анамнезе быстрая цикличность. Я читаю литературу о том, что антидепрессанты действительно вызывают манию или усугубляют быстрое течение цикла, но в основном у пациентов с биполярным расстройством I типа и при самостоятельном приеме, без стабилизатора настроения или SGA. Гораздо меньше доказательств того, что эти препараты ухудшают состояние людей с биполярным расстройством I типа, если их принимать в сочетании с традиционными стабилизаторами настроения или SGA.

Мания, вызванная антидепрессантами, обычно возникает, когда людям ставят ошибочный диагноз депрессии (без мании), а затем узнают, что у них биполярное расстройство, когда антидепрессант, принимаемый отдельно, вызывает первый маниакальный эпизод. DSM-5 по-прежнему классифицирует это как маниакальный эпизод при биполярном расстройстве I типа, если симптомы продолжаются после прекращения приема антидепрессанта.

Более важный вопрос (на мой взгляд) заключается в том, действительно ли антидепрессанты приносят дополнительную пользу. Исследования не дают однозначного ответа на этот вопрос. Одно крупномасштабное рандомизированное исследование показало, что люди с биполярной депрессией выздоравливали так же быстро при комбинации стабилизаторов настроения и плацебо, как и при комбинации стабилизаторов настроения и антидепрессантов (пароксетин или бупропион; [Sachs et al., 2007]).

ЭФФЕКТИВНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

УСИЛИВАЮТ ЛИ АНТИДЕПРЕССАНТЫ СКЛОННОСТЬ К САМОУБИЙСТВУ?

FDA обязало помещать на упаковку антидепрессантов предупреждение о повышенном риске суицидальных мыслей и поведения у детей в первые несколько недель лечения. Риск невелик (у 4% детей появляются суицидальные мысли, угрозы самоубийства или аутоагрессия по сравнению с 2% получавших плацебо) и распространяется не только на детей с биполярным расстройством. Хотя в основном это относится к детям и молодежи, обратить внимание на чувство беспокойства, раздражительность, тревогу, пессимистичное мышление, безнадежность или агрессивные импульсы после начала приема антидепрессантов следует всем. Возможно, придется прекратить прием, если эти ощущения сохранятся.

Менее масштабное, но более продолжительное исследование показало, что те, кто