Спасительное равновесие - Дэвид Микловиц

как стандартные стабилизаторы настроения, но рекомендую обсудить их с врачом, если существующие лекарства вызывают неприятные побочные эффекты (например, проблемы с памятью, значительное увеличение веса) или не улучшают настроение либо энергию в достаточной степени.

Добавки для щитовидной железы

Нередко врачи рекомендуют препараты щитовидной железы в дополнение к таким лекарствам, как литий, при депрессии (и особенно при депрессии с быстрым циклом). Добавки для щитовидной железы обычно продаются под названием левотироксин («L-Тироксин», Synthroid, Levoxyl, Levothroid) или лиотиронин («Трийодтиронин», Cytomel или «T3»). Как уже отмечалось выше, пациенты с биполярным расстройством часто страдают сопутствующим гипотиреозом — состоянием гормональной недостаточности, при котором люди ощущают инертность, пониженное настроение, медлительность и нарушения сна. Некоторые стабилизаторы настроения, в том числе литий, непреднамеренно подавляют гормоны щитовидной железы. Это полезно знать, если вы чувствуете усталость или заторможенность, принимая препараты: дополнение для щитовидной железы может помочь вернуть вам нормальный уровень энергии. Кроме того, нормальный уровень гормонов щитовидной железы повысит вероятность того, что вы отреагируете на антидепрессант.

Добавки для щитовидной железы помогут вам, даже если вы не реагируете на одни только стабилизаторы настроения при нормальных результатах анализа гормонов щитовидной железы. Однако стоит помнить о некоторых проблемах, связанных с лечением женщин с гипотиреозом (см. главу 12).

Кетамин

В последнее время в популярной прессе активно обсуждается кетамин при лечении депрессии. Это седативное средство, используемое во время хирургических операций для анестезии, вызывает быстрый антидепрессивный эффект у людей с TRD (как однополярным, так и биполярным типом), причем улучшение настроения наступает через 4–72 часа после его введения [Katalinic et al., 2013; Zarate et al., 2012]. Препарат подавляет глутаматергическую сигнализацию в мозге, которая нарушается при депрессии. Он также повышает уровень нейротрофического фактора BDNF, который, как мы уже отмечали, повышает прочность клеток и синаптическую пластичность (см. главу 5).

Один метаанализ показал, что кетамин успокаивает суицидальные мысли у людей с депрессией в течение дня после однократного внутривенного приема, причем эффект сохраняется до недели [Wilkinson et al., 2018]. Самое быстрое и устойчивое действие препарата проявляется в устранении ангедонии — потери удовольствия от деятельности.

Кетамин изучался в качестве средства лечения биполярной депрессии только при добавлении к стабилизаторам настроения. Тем не менее несколько рандомизированных исследований подтвердили, что он облегчает депрессию и суицидальные мысли при биполярной депрессии всего за 40 минут и почти не имеет побочных эффектов [Zarate et al., 2012]. Он оказывает благотворное действие на регуляцию циркадных ритмов, которые, как отмечалось в главе 5, играют центральную роль в физиологии биполярного расстройства [Duncan, Ballard, Zarate, 2017]. Одной из главных проблем, связанных с кетамином, был способ его введения через внутривенный катетер: это отпугивало многих пациентов. Сейчас существуют назальные спреи, которые доставляют его прямо в мозг, но мы пока не знаем, окажется ли их эффективность такой же высокой. Во-вторых, хотя у 70% людей с депрессией состояние быстро улучшается при приеме этого препарата, эффект оказывается кратковременным (от недели до 10 дней), а после этого часто случаются рецидивы депрессии. В-третьих, существуют побочные эффекты, связанные с дозой, такие как искажения восприятия, временное повышение артериального давления и частоты сердечных сокращений, а также кратковременные когнитивные проблемы [Abbasi, 2017]. Наконец, существует вопрос о том, вызывает ли он привыкание: кетамин относится к контролируемым веществам III класса (Schedule III controlled substance) в соответствии с законодательством США о наркотиках и психотропных веществах (Controlled Substances Act), поскольку он считается галлюциногеном. Пока мы не знаем, как долго люди могут лечиться кетамином, не чувствуя привыкания.

Ведутся исследования по поиску эффективных альтернатив кетамину, которые имеют меньше побочных эффектов и не обладают его перцептивными или галлюциногенными свойствами. Однако на данный момент, если у вас биполярная депрессия, которая не поддается лечению антидепрессантами, кетамин, безусловно, стоит рассмотреть.

Омега-3 жирные кислоты (рыбий жир)

Одна из популярных альтернатив для лечения резистентной депрессии — протокол приема омега-3. Вы можете приобрести «длинноцепочечные жирные кислоты» в аптеке в дозировке 1000–2000 мг/день. Наиболее эффективный вид омега-3 содержит этил-эйкозапентаеновую кислоту (EPA), которая также используется для снижения уровня триглицеридов (основного компонента жира в организме). Интерес к омега-3 как к антидепрессанту начался с наблюдения за тем, что в обществах, где рыба составляет большую часть ежедневного рациона, ниже уровень распространенности депрессии [Hibbeln, 1998]. Поскольку это «натуральное» вещество, продающееся без рецепта, некоторые люди чувствуют себя лучше, принимая его, чем фармацевтические препараты, но оно может быть только дополнением, а не заменой лития, вальпроата или SGA. Его побочные эффекты минимальны и включают «рыбное» послевкусие, расстройство желудка, диарею или тошноту.

Насколько хороша омега-3 для лечения биполярной депрессии, пока неизвестно, поскольку проведено относительно мало исследований. Метаанализ десятка работ с участием 329 человек с клинической депрессией показал, что омега-3 значительно лучше плацебо снижает депрессивные симптомы, но только две из них касались биполярного расстройства [Lin, Su, 2007]. Недавнее исследование выявило положительный эффект омега-3 у детей в возрасте 7–14 лет с депрессией (многие находятся в группе риска по более позднему развитию биполярного расстройства) [Fristad et al., 2016].

В целом омега-3, вероятно, обладает слабым антидепрессивным действием и полезна для общего здоровья. В качестве самостоятельного средства для лечения резистентной биполярной депрессии она не подходит. Если у вашего ребенка депрессия или значительные перепады настроения, добавление омега-3 поможет усилить эффективность стабилизаторов настроения или SGA без усиления их побочных эффектов, но всегда обсуждайте этот вариант с врачом вашего ребенка, прежде чем приступать к лечению.

ЛЕКАРСТВА ОТ КОМОРБИДНЫХ СОСТОЯНИЙ

Бензодиазепины от тревожности

Многие люди с биполярным расстройством также принимают один из бензодиазепинов — препаратов, которые успокаивают и помогают справиться с тревогой или паническими симптомами, а также избавляют от бессонницы. Помните валиум? Такие препараты, как диазепам («Валиум») и алпразолам («Ксанакс»), в 1970-х довольно часто назначались как средство борьбы со стрессом и напряжением. Другие препараты этого класса включают клоназепам («Клонопин») и лоразепам («Ативан»). Их нужно принимать осторожно, поскольку, в отличие от других рассмотренных до сих пор лекарств, они вызывают привыкание. Со временем для достижения прежнего эффекта людям может потребоваться все большая и большая доза, а при прекращении приема могут возникнуть симптомы отмены — вплоть до судорог. Но если вы испытываете серьезные проблемы с засыпанием и ночным сном или хроническую тревогу в течение дня, эти препараты вам помогут. Врач также может порекомендовать их вместо SGA для купирования маниакальных или смешанных симптомов, хотя они, по-видимому, не так эффективны в этом плане.

Нейростимуляторы для улучшения когнитивных функций

Нейростимулирующие препараты используются для улучшения работы мозга как у людей с неврологическими заболеваниями, так и у