Спасительное равновесие - Дэвид Микловиц

вышли из биполярной депрессии с помощью комбинации стабилизатора настроения и антидепрессанта и при этом не впали в манию из-за приема последнего, оказывались в более выгодном положении, когда продолжали использовать данную схему лечения, чем если прекращали прием антидепрессанта — с точки зрения предотвращения рецидивов депрессии [Altshuler et al., 2003].

ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННАЯ РЕКОМЕНДАЦИЯ

ЗАСТАВЬТЕ СВОЮ ИСТОРИЮ БОЛЕЗНИ РАБОТАТЬ НА ВАС

Если вы собираетесь принимать антидепрессант, но у вас в анамнезе есть случаи сильной возбудимости от антидепрессантов или быстрая цикличность, расскажите об этом своему врачу — возможно, он порекомендует вам сочетать антидепрессант со стабилизатором настроения или фоновым приемом SGA либо попробовать ламотриджин, прежде чем принимать антидепрессант. Возможно, вы не обсудили этот вопрос во время первоначального диагностического обследования.

Самые серьезные изменения в наших взглядах на антидепрессанты произошли благодаря исследованиям депрессии при биполярном расстройстве II типа. Джей Амстердам и его коллеги из Пенсильванского университета в 2010 году обнаружили, что венлафаксин («Велаксин», «Эффексор») помогает облегчить депрессию у людей с биполярным расстройством II типа, но не вызывает перехода в гипоманиакальное или маниакальное состояние даже при его одиночном приеме. Совсем недавно Лори Альтшулер из Института Семела Калифорнийского университета и ее коллеги из Исследовательского консорциума Стэнли [Altshuler et al., 2017] провели 16-недельное рандомизированное исследование 142 пациентов с острой биполярной депрессией II типа, которым назначили отдельно литий, отдельно сертралин («Золофт», SSRI) или комбинацию этих препаратов. В общей сложности 63% пациентов продемонстрировали значительное уменьшение симптомов депрессии за 16 недель, при этом не имело значения, какой из трех вариантов лечения они получали. Три группы не различались по вероятности перехода в маниакальное, гипоманиакальное или смешанное состояние во время исследования. Таким образом, по крайней мере для людей с биполярной депрессией II типа антидепрессанты могут быть более безопасной альтернативой, чем считалось ранее.

Если врач порекомендовал вам сочетать антидепрессант с SGA, спросите об однокапсульном препарате под названием OFC (комбинация оланзапина и флуоксетина), который продается под торговым названием Symbyax. FDA одобрило его для лечения депрессии при биполярном расстройстве I типа, и он достаточно эффективен при смешанных биполярных состояниях [Benazzi et al., 2009]. Немногие врачи используют его, поскольку предпочитают подбирать оба препарата по отдельности (в разных рецептах), а не полагаться на комбинированные таблетки с фиксированной дозировкой каждого вещества.

Хорошо ли вы переносите антидепрессант?

Учитывая потенциальные риски, связанные с приемом антидепрессантов, что можно порекомендовать, чтобы определить, подходит ли вам тот или иной препарат? Психиатр из Пенсильванского университета Майкл Тейз [2010], который много лет изучает антидепрессанты, рекомендует принимать дополнительные дозы, если соблюдаются условия, указанные в совете по персонализированному лечению ниже.

Какой антидепрессант вам принимать?

Некоторые антидепрессанты кажутся более безопасными, поскольку реже провоцируют маниакальные или гипоманиакальные состояния. Метаанализ результатов 57 исследований людей с однополярными или биполярными депрессивными состояниями позволил выявить, что наиболее высокие показатели перехода в маниакальное / гипоманиакальное состояние имеют люди, принимавшие антидепрессанты двойного действия (например, венлафаксин [ «Велаксин», «Эффексор»]) и более старую линейку трициклических препаратов (например, имипрамин, дезипрамин). Более низкие показатели перехода в маниакальное состояние обнаружены у людей, для лечения которых применялись бупропион («Велбутрин») и СИОЗС [Allain et al., 2017]. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, SSRI, например, эсциталопрам или сертралин) — наиболее часто рекомендуемые антидепрессанты, особенно если у вас есть сопутствующие симптомы тревожности. Если вы плохо реагируете на них либо другие популярные антидепрессанты или у вас возникли сильные побочные эффекты, врач может порекомендовать вам ингибитор моноаминоксидазы — ИМАО (Monoamine Oxidase Inhibitors, MAOI), обычно транилципромин (Parnate) или фенелзин («Нардил»). Многие хорошо переносят ИМАО, но принимать их сложнее, поскольку они требуют избегать продуктов с высоким содержанием аминокислоты тирамина, таких как выдержанные сыры, колбаса или вина кьянти.

Примерно у каждого третьего при приеме SSRI или MAOI возникают побочные сексуальные эффекты — снижение полового влечения и задержка оргазма. Если они становятся серьезными, врач может порекомендовать вам другой антидепрессант или посоветовать сделать перерыв в приеме препарата. Для некоторых людей побочных эффектов сексуального характера достаточно, чтобы отказаться от антидепрессанта, но, как и в случае с любым другим побочным эффектом, перед прекращением приема нужно обсудить это с врачом. Известно, что резкий отказ повышает риск развития мании или быстрой цикличности. Другие побочные эффекты антидепрессантов могут включать увеличение веса, бессонницу, головные боли и седативный эффект в дневное время.

ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННАЯ РЕКОМЕНДАЦИЯ

СТОИТ ЛИ ВАМ ПРИНИМАТЬ АНТИДЕПРЕССАНТ В ТЕЧЕНИЕ ДОЛГОГО ВРЕМЕНИ?

Рассмотрите возможность длительного дополнительного лечения антидепрессантами (в комбинации со стабилизатором настроения или SGA), если вы 1) сейчас находитесь в депрессии и в вашем заболевании преобладает депрессия, 2) ранее достаточно хорошо переносили антидепрессанты и 3) у вас не было случаев маниакального или гипоманиакального состояния или снижения стабильности при приеме антидепрессантов. Если вы ведете график настроения (см. главу 8), вам будет легче определить, связаны ли периоды нестабильности настроения с препаратом. Если вы решили попробовать антидепрессант, повторно проанализируйте его эффективность и побочные эффекты вместе с врачом сначала раз в две недели или месяц, а затем с интервалом в 3–6 месяцев.

РЕЗИСТЕНТНАЯ К ЛЕЧЕНИЮ БИПОЛЯРНАЯ ДЕПРЕССИЯ

Некоторые люди с биполярным расстройством страдают резистентной к лечению депрессией (Treatment-Resistant Depression, TRD): им не помог прием минимум двух стабилизаторов настроения или минимум двух антидепрессантов, психотерапия также не принесла особой пользы. Для некоторых это означает, что их депрессия все равно остается с ними (пусть и менее выраженная), что неприемлемо; или же случаются внезапные «прорывы» у человека, который стабильно принимал стабилизаторы настроения или SGA. TRD описывалась как при униполярной депрессии, так и при биполярном расстройстве, и во многих исследованиях эти два заболевания объединяются.

Не всем нравится термин «резистентный к лечению», поскольку он подразумевает, что у пациента есть врожденная устойчивость к лечению, которое должно бы помочь, или что он не принимает прописанные врачом препараты. Я тоже не большой поклонник этого термина, но признаю, что он используется для обозначения идеи о том, что биологическая предрасположенность к депрессии устойчива к медикаментам, а не о том, что пациент сопротивляется лечению.

Людям с TRD может помочь совместный прием двух антидепрессантов, особенно если у них разные механизмы действия (например, SSRI и бупропион, который усиливает действие как норадреналина, так и дофамина). В качестве альтернативы врач может порекомендовать два стабилизатора настроения / SGA вместе, например литий с ламотриджином или луразидоном. Но не все люди с TRD реагируют на эти подходы. Одним из долгожданных достижений последних нескольких лет стало появление новых вспомогательных препаратов, дополняющих традиционные стабилизаторы настроения, SGA или антидепрессанты в лечении биполярной депрессии. Ни одно из новых лекарств не имеет такого послужного списка,