Разрез! История хирургии в 28 операциях - Арнольд Ван Де Лаар

Впоследствии, проанализировав графики, ученые убедились, что увеличение количества пациентов с раком легких было абсолютно параллельно увеличению потребления сигарет, правда, с задержкой в двадцать лет. Поэтому, когда мир начал затягиваться, целое поколение не замечало чего-то необычного. В полной мере масштабы наносимого вреда раскрылись только тогда, когда сигарета стала полноправной и неотъемлемой частью повседневной жизни общества. До 70-х годов в Нидерландах, например, считалось абсолютно нормальным, что врач курит в своем кабинете или что ребенок в день своего рождения раздает одноклассникам шоколадные сигареты, а учителям – настоящие.

Курение способствует развитию и других раковых заболеваний, таких как рак молочной железы, поджелудочной железы и кожи. Оно вызывает эмфизему легких и хронический бронхит и является основной причиной сердечно-сосудистых заболеваний. Ни одна область, кроме табачной индустрии, не извлекла из этой вредной привычки столько выгоды, сколько хирургия. Большинство пациентов сосудистых хирургов – курильщики (атеросклероз, «болезнь витрины», инсульт, импотенция). То же самое относится и к кардиохирургам, выполняющим операции на сердце (атеросклероз, вызванный курением, приводит к инфаркту миокарда), и онкохирургам, которые лечат рак путем операций. Хирургия легких стала чрезвычайно важной благодаря сигарете.

Такая хирургия необычайно сложна, потому что легкие – необычайный орган. Каждое легкое лежит отдельно в грудной полости. Чтобы добраться до легких, грудную клетку (торакс) нужно разрезать между двумя ребрами. Это называется торакотомией, вскрытием грудной клетки. Поэтому хирургию легких называют также торакальной хирургией.

Расстояние между двумя ребрами составляет менее двух сантиметров. Чтобы иметь возможность провести операцию на легких в грудной полости, такое небольшое расстояние нужно сначала увеличить настолько, чтобы в этом промежутке можно было работать обеими руками. При торакотомии пациент лежит на боку, оперируемая сторона грудной клетки обращена вверх. Рабочий стол согнут таким образом, чтобы плечо и таз располагались ниже ребер – это называется «сломанный» стол. Кожа разрезается над ребрами. Затем различные мышцы спины, грудной клетки и плечевого пояса смещаются или разделяются, чтобы можно было увидеть ребра. Как правило, грудную полость открывают между четвертым и пятым ребрами. С помощью специального мощного расширителя, который помещается между двумя ребрами, их медленно раздвигают, пока расстояние не достигнет 20 сантиметров. Изгиб операционного стола помогает открыть грудную клетку. Теперь в грудной полости можно увидеть легкие. А на левой стороне – околосердечную сумку, перикард, с бьющимся в нем сердцем.

Из-за дыхания легкие постоянно подвергаются воздействию внешнего мира и поглощают большое количество пыли и патогенов. При операции это видно. Здоровое легкое обычно светло-розовое и нежное, а легкое старого курильщика – черное, шершавое и зернистое. В случае операции инфекция из легких может легко проникнуть в оперируемую область.

У легких свое особое кровообращение. Это единственный орган, который получает кровь из правой, а не левой половины сердца. Таким образом, кровяное давление в артериях легких в пять раз ниже, чем артериальное давление в остальном теле. Это правильно, потому что чувствительные легочные альвеолы не смогли бы справиться с высоким кровяным давлением. Правда, стенки артерий в легких тоньше, чем у других артерий, поэтому они более хрупкие, из-за чего повышается риск расхождения хирургических швов. Работать с дыхательными путями тоже непросто. Они представляют собой твердые трубки, которые должны выдерживать постоянные перепады давления воздуха во время вдоха и выдоха. Они остаются открытыми благодаря хрящевым кольцам. Из-за этого при операции по удалению легкого сложно закрыть бронхи швом. Раньше нити погружали в парафин, чтобы сделать шов воздухонепроницаемым. Сегодня хирурги используют так называемый степлер. Если после операции человек закашляется, эти швы подвергаются большой нагрузке.

Легкие – это что-то вроде губок. Они содержат воздух, но открываются не самостоятельно, а при помощи силы всасывания, создаваемой вакуумом в грудной полости. После операции этот вакуум необходимо восстановить, поместив между ребер торакальный дренаж – пластиковую трубку, обеспечивающую подсос. Однако при пневмоэктомии, удалении целого легкого, остается большая полость, в которой не может поддерживаться пониженное давление. Пустая грудная полость должна медленно заполняться, сначала жидкостью, а затем рубцовой тканью. В это время инфекции или воздушные отверстия могут привести к серьезным осложнениям.

Другая проблема с удалением всего легкого возникает из-за того, что кровообращение в какой-то момент вынуждено проходить только через одно легкое. От этого противодавление крови удваивается, что увеличивает нагрузку на сердце. В 1931 году Рудольф Ниссен (хирург, который позже будет оперировать Эйнштейна) выполнил первую успешную резекцию всего легкого у 11-летней девочки. При первой попытке произошла остановка сердца, но при второй ее сердце хорошо справилось с внезапными изменениями в кровообращении. Перед этим подвигом, несомненно, проводились резекции частей легкого, например, при туберкулезе. Но это было не так рискованно, потому что всегда оставалось достаточно легочной ткани, чтобы заполнить грудную полость.

Спустя два года после операции Ниссена, в 1933 году, в Сент-Луисе хирург Эвартс Грэхем, который позже сыграет особую роль, выполнил первую успешную пневмоэктомию в целях лечения рака легких. Грэхем и сам был курильщиком, как и его пациент, доктор Джеймс Гилмор, 48-летний гинеколог. При бронхоскопии – обследовании дыхательных путей – у него был обнаружен рак левого легкого. В то время это обследование все еще проводилось жесткой прямой трубкой, которая вставлялась через рот пациента в трахею. Гилмор взвесил свои шансы: Грэхем ранее практиковал пневмоэктомию только на подопытных животных, поэтому операция представляла собой опасный эксперимент. С другой стороны, рак легких сулил скоропостижную и жалкую смерть. До операции Гилмор посетил дантиста и удалил свои золотые пломбы. На вырученные от их продажи деньги он купил место захоронения на кладбище. В вечер перед операцией у его постели появился врач-ассистент, который настоятельно рекомендовал ему покинуть больницу. Но операция все же состоялась. Торакотомия прошла без проблем, и опухоль была хорошо видна. Сперва Грэхем установил тестовый зажим, то есть зажим находился на легочной артерии в течение полутора минут, чтобы стало ясно, выдерживает ли сердце более высокую нагрузку. Проблем не возникло. Поэтому он сначала перевязал артерию, затем вены и, наконец, левый главный бронх. Доступ к легким был открыт.