Доказательная медицина. Что, когда и зачем принимать - Кирилл Галанкин

А теперь давайте повторим все сказанное другими словами – сформулируем вопросы, на которые отвечают характеристики диагностического метода.

Чувствительность отвечает на вопрос: «Насколько хорош этот метод для выявления пациентов, имеющих данное заболевание?»

Специфичность – насколько хорош этот метод для исключения пациентов, не имеющих данного заболевания?

Прогностическая ценность положительного результата – какова вероятность того, что человек с положительным результатом действительно болен?

Прогностическая ценность отрицательного результата теста – какова вероятность того, что человека с отрицательным результатом действительно нет данного заболевания?

Индекс точности – какая часть всех тестов дала правильные результаты?

Чувствительность и специфичность определяют глобальную ценность теста, его значение для всей популяции (для общества) в целом. Этими характеристиками преимущественно оперируют управленцы и эпидемиологи. На уровне «врач – пациент» большее значение имеют прогностические ценности результатов, потому что пациента и его лечащего врача сильнее всего интересует наличие или отсутствие заболевания, выявляемого тестом. Надо понимать, что высокая чувствительность метода еще не гарантирует его высокой положительной прогностической ценности (то же самое можно сказать и о специфичности). Практикующие врачи зачастую не придают значения прогностической ценности, считая ее априори равной 100 % или близкой к этому значению. Иными словами, практикующие врачи принимают результаты диагностических тестов как абсолютную истину, что в корне неверно. И если уж на то пошло, то тест, обладающий определенной чувствительностью и определенной специфичностью, будет иметь различную положительную и отрицательную прогностическую ценность, если применять его в группах с различной распространенностью заболевания[87]. В группах, где распространенность составляет 10 % и 90 % прогностическая ценность результатов будет абсолютно разной. А вот чувствительность и специфичность диагностического теста от распространенности заболевания не зависят, но они зависят от состава групп пациентов, участвовавших в исследованиях, по результатам которых были определены (стандартизированы) эти характеристики. Врач, применяющий диагностический тест на практике, ориентируется на характеристики без учета того, что они могли быть определены с участием совершенно иной популяции. Доказательная медицина требует от врачей осмысленной оценки характеристик диагностических тестов. Грубо говоря, всегда надо учитывать то, что реальная достоверность теста может оказаться меньше заявленной.

В последнее время в практику входит еще одна характеристика – отношение правдоподобия. Отношение правдоподобия для положительного результата – это отношение вероятности получения положительного результата диагностического теста у пациента с наличием заболевания к вероятности такого же результата у пациента без заболевания. Оно рассчитывается по формуле:

Этот показатель отвечает на вопрос: «Насколько более вероятно то, что тест будет положительным у человека с заболеванием по сравнению со здоровым?»

Отношение правдоподобия для отрицательного результата – это отношение вероятности получения отрицательного результата диагностического теста у пациента без заболевания к вероятности такого же результата у пациента с наличием заболевания. Формула расчета такова:

Вопрос в данном случае такой: «Насколько более вероятно то, что тест будет отрицательным у здорового человека с заболеванием по сравнению с больным?»

У каждого диагностического метода есть своего рода лекало, которому данный метод должен как можно лучше соответствовать. Это лекало называется «критериальным стандартом». Его еще называют «золотым стандартом», но в наше время такое название считается неверным. Слишком уж многое в области медицины стали называть этим термином, заимствованным у финансистов. В результате произошла девальвация – при словах «золотой стандарт» врачи морщатся и думают: «Ах, еще один!» Справедливости ради нужно отметить, что прилагательное «золотой» звучит лучше, чем царапающее слух слово «критериальный», но зато «критериальный» правильно отражает суть стандарта, являющегося набором диагностических критериев, позволяющих установить наличие заболевания.

У «кругового метода» из притчи индекс точности равнялся 67 %. Как, по-вашему, хороший это индекс или нет? Можно ли внедрять в практику диагностический метод, который позволяет ставить точный диагноз в 67 случаях из 100? (разумеется, речь идет не о казни по счету, а о нормальном, реальном диагностическом методе). Давайте представим, что вы – высокопоставленный сотрудник Министерства здравоохранения, которому предоставили информацию, касающуюся нового диагностического метода, для принятия решения о его практическом использовании. От вас зависит, получит отечественное здравоохранение новый метод диагностики с индексом точности 67 % или нет.

Не спешите отказываться от принятия решения, ссылаясь на незнание тонкостей. Это вопрос на сообразительность, уточняющий ваше личное отношение к цифре 67.

Правильный ответ будет таким: индекс точности сам по себе ничего не определяет. Более важное значение для медицинского менеджера высшего звена имеют такие качества, как чувствительность и специфичность. У идеального теста эти характеристики приближаются к 100 %. Менеджеру важнее знать, насколько хорош этот метод для выявления пациентов, имеющих данное заболевание, и для исключения пациентов, не имеющих заболевания. Какая часть всех тестов дала правильные результаты – это вопрос второго порядка.

И вот здесь, на границе соприкосновения чувствительности и специфичности, начинается самое интересное. Высокая чувствительность исключает высокую специфичность и наоборот. Высокая чувствительность проявляется в гипердиагностике – ошибочном заключении о наличии заболевания, а гипердиагностика снижает специфичность. В свою очередь высокая специфичность подразумевает, что диагноз должен выставляться только тем, кто болен вне всякого сомнения, на все 100 %. Такое условие снижает чувствительность. Приходится определять приоритеты, решать, чего больше хочется, условно говоря – приобрести капитал или же сохранить невинность.

Вам нужно максимальное выявление заболевания, такое, чтобы ни один больной не проскочил бы мимо (это очень важно при опасных инфекционных заболеваниях)? Тогда делайте ставку на чувствительность диагностического теста, а с издержками гипердиагностики будете бороться позже, в рабочем порядке. Ну а если же вам нужно отделить наверняка здоровых от больных и возможно больных, то ставку придется делать на специфичность. В одну телегу впрячь коня и трепетную лань, а в одном тесте совместить исключительную чувствительность с исключительной специфичностью невозможно. Понять и принять это поможет графическое изображение, получившее название ROC-кривой (от английского «receiver operating characteristic» – рабочая характеристика приемника), также известной как «кривая ошибок». ROC-кривые позволяют наглядно сопоставлять эффективность различных характеристик одного и того диагностического метода.