Доказательная медицина. Что, когда и зачем принимать - Кирилл Галанкин

Короче говоря, уклон в любую сторону является неверным. Пренебрегать персонализацией нельзя, но и возводить ее в абсолют, отрицая при этом значимость масштабных клинических исследований, тоже не стоит. В конце концов персонализация дает ответ на вопрос: «Работает ли это у данного конкретного человека?». А ответ на вопрос: «Работает ли это вообще?» в 99,99 % случаев можно получить только в исследовании с большим количеством участников. Вдобавок не надо забывать и о том, что между данными исследований и пациентом находится лечащий врач, который учился не менее восьми лет[85] именно для того, чтобы уметь превращать общее в частно-конкретное.

Но в целом, конечно же, то, что современная медицина, образно говоря, «поворачивается лицом к пациенту», не может не радовать. И то, что доказательность с каждым годом все сильнее укрепляет свои позиции, тоже радует.

Очень показательные результаты получены в Канаде, где применение принципов фармакогеномики всего для шести классов лекарственных препаратов (то есть точное назначение препаратов с учетом генетического кода пациента) дало годовую экономию бюджета в размере 2,1–2,3 миллиардов долларов США[86]. Расшифровка генома (генетического материала) человека завершилась еще в 2003 году. Образно говоря, карта у нас давно есть, нужно только научиться правильно ею пользоваться. Питать надежды не возбраняется, но при этом нужно понимать, что в первую очередь медицинские генетики занимаются распределением пациентов по группам в соответствии с генетическими рисками и заложенной в генах чувствительностью к препаратам. Индивидуальная разработка генозависимых схем лечения – дело отдаленного будущего.

ПОСТСКРИПТУМ. Среди противников доказательной медицины есть особо одаренные личности, которые на полном серьезе утверждают, что при современном развитии науки и при том багаже знаний, который медицина успела накопить, клинические исследования не нужны. Ко всему тому, что устанавливается в ходе масштабных, длительных и дорогостоящих экспериментов, можно прийти логическим путем, это проще, удобнее и дешевле. Такая постановка вопроса выставляет ученых, которые занимаются исследованиями, полными невеждами, пытающимися компенсировать недостаток знаний при помощи экспериментов. Заодно открывается очень удобная лазейка для шарлатанов, у которых всегда есть якобы научное и весьма убедительное на первый взгляд объяснение, но никогда не может быть достоверных подтверждений эффективности.

Но мы-то с вами не вчера родились, многое знаем и можем представить, в какие схоластические дебри может завести подобный подход. Чего доброго, возродится теория четырех жизненных соков. Опыт без теории, что руки без головы, а теория без опыта, что голова без рук.

Профессор Триша Гринхол, автор одного из самых известных руководств по доказательной медицине, сравнивает диагностические методы с судьей, не всегда выносящим справедливые приговоры. Но, наверное, в качестве наглядного примера лучше взять старую арабскую притчу о справедливом халифе и шести заговорщиках.

Некоему халифу, известному своей справедливостью, стало известно, что шестеро из двенадцати его визирей устроили заговор, но имена заговорщиков остались тайной (то ли шпион, подслушавший их беседу, не смог разглядеть лица, то ли еще что). Халиф не знал, что ему делать. Самым простым выходом была бы казнь всех двенадцати визирей, но тогда бы пострадали невиновные. С другой стороны, нельзя было позволить, чтобы заговорщики избежали кары. Выход из создавшегося положения подсказала любимая жена халифа. «Если моему повелителю больше не на кого положиться, то следует положиться на судьбу, – сказала она. – Пусть все визири встанут в круг, а палач отрубит голову каждому второму, начав счет с кого пожелает». Халиф так и сделал. В результате было казнено четверо заговорщиков и двое невиновных. На оставшихся в живых двух заговорщиков казнь произвела такое устрашающее впечатление, что они покаялись и были прощены. Притча заканчивается похвалами в адрес мудрой жены халифа, которая дала возможность своему супругу «сохранить лицо», то есть отреагировать надлежащим образом на сообщение о заговоре среди высшего руководства, а с другой избавила его от греха несправедливости, потому что тех, кого следовало казнить, выбирал палач. Интересно, что бы было, если бы казнили шестерых невиновных, а все заговорщики остались бы в живых? Но такой вариант развития событий в притче не рассматривался.

Что сделал халиф с медицинской точки зрения? Ладно, не сам халиф, а его палач, если вам так больше нравится. Он диагностировал заболевание – выделил шестерых заговорщиков среди двенадцати визирей.

Можно ли считать всю эту затею с казнью каждого второго аналогом диагностического метода? Определенно – можно! Тем более, что и характеристики совпадают.

Палач казнил четырех заговорщиков из шести, то есть 2/3 от общего количества. 2/3 – это вероятность того, что в результате «кругового метода» будет наказан виновный. Точность попадания в цель называется чувствительностью диагностического метода. Чувствительность метода отражает долю положительных результатов, которые правильно идентифицированы как положительные.

Палач казнил двоих визирей из шести, не принимавших участия в заговоре, а четверо, или 2/3 от общего количества невиновных, осталось в живых. 2/3 – это вероятность того, что в результате «кругового метода» невиновный избежит наказания. Показатель, отражающий долю отрицательных результатов, которые правильно идентифицированы как отрицательные, называется специфичностью метода.

Чувствительность и специфичность отражают способность диагностического метода давать правильный ответ.

Казалось бы, что на этом с характеристиками можно заканчивать. Что нам еще нужно знать о диагностических методах, кроме их способности давать правильные ответы?

Но кровь невинно убиенных визирей вопиет если не об отмщении, то хотя бы о необходимости проявить внимание к напрасным жертвам. Из шести невиновных в живых осталось четверо. Получается, что «круговой метод» оставляет в живых 2/3 невиновных людей, иначе говоря, этот метод справедлив к 2/3 невиновных. Доля правильных отрицательных результатов диагностического теста называется прогностической (предсказательной) ценностью отрицательного результата.

Соответственно, доля правильных положительных результатов теста будет называться прогностической ценностью положительного результата. Сколько заговорщиков казнено? Четверо из шести? Снова получаем наш любимый показатель 2/3 (простим автору притчи любовь к этой дроби, но он, скорее всего, не предполагал, что в далеком будущем его историю подвергнут беспристрастному статистическому анализу).

Но хотелось бы выразить точность метода в одном показателе, не так ли? Вот чтобы взглянуть на цифру и сразу понять – годится нам такой метод или нет. Какова доля правильных ответов у кругового метода, считая, как определение виновных, так и определение невиновных? Всего визирей дюжина. Палач казнил четырех заговорщиков и четверо невиновных визирей оставил в живых. 8 из 12, это… снова 2/3, или примерно 67 %. Таков индекс точности «кругового метода».