ОКР под контролем. Как выйти из сумрака навязчивых мыслей к ясности в своей жизни - Джеффри Шварц

компульсивного переедания, употребления, азартных игр и чего бы то ни было еще.

Сделав это, такие люди смогут более эффективно осуществлять переименование и переосмысление и встанут на путь создания адаптивного арсенала здорового поведения, на которое смогут перефокусироваться так же, как пациенты с ОКР.

Подведем итог. У больных ОКР есть преимущество при начале работы с четырьмя шагами, потому что они уже знают разницу между самим собой и желанием помыться или что-то проверить. Людям с проблемами импульсивного контроля необходимо самостоятельно прийти к такому осознанию. Как только они это сделают, то смогут применять четыре шага аналогично тому, как это делают больные ОКР.

И напоследок пара слов о позыве вырывать волосы – основном симптоме состояния, которое связано с ОКР и называется трихотилломания. Я могу дать вам один практичный совет: при выполнении перефокусировки и попытке отказаться от выдергивания волос очень важно выбирать альтернативную деятельность, которая задействует руки. Многие учатся вязать, вышивать, заниматься гончарным делом, играть на музыкальных инструментах или чему угодно еще, где нужны руки. Вы можете, например, даже просто сжимать резиновый мячик в кулаке или, если становится совсем тяжело, прижимать ладони друг к другу. Доктор Дон Джеффрис из Мельбурна, Австралия, утверждает, что ношение резиновых накладок на пальцы, которые обычно используют при пересчете денег или сортировке бумаг, тоже помогает. Из-за них выдергивать волосы становится трудно, что ведет к ослаблению позывов. Некоторым помогает сесть на собственные ладони и потерпеть пятнадцать минут. Как и всегда при перефокусировке, старайтесь увеличивать промежуток времени между порывом и реакцией на него и подмечайте даже самые малые изменения.

Людям с подобной проблемой также очень полезно сразу же осознавать момент, когда они прикоснулись к волосам, потому что при трихотилломании многие порой этого не замечают – примерно как курильщики могут сделать затяжку и даже не заметить этого. (Кстати, все, что я пишу о четырех шагах и употреблении веществ, точно так же можно использовать, чтобы бросить курить.) Иногда, в качестве шутки, я призываю пациентов с трихотилломанией говорить себе: «Сейчас десять утра. Знаю ли я, где мои руки?» Это действительно помогает и на самом деле является еще одним способом через Беспристрастного наблюдателя прибегнуть к осознанности. Привычное поведение может очень быстро выйти из-под контроля; осознанность – ваш лучший союзник в борьбе с нежелательной деструктивной деятельностью.

ВАЖНО ЗАПОМНИТЬ

• Метод «Четыре шага» можно применить практически к любому поведению, которое вы хотели бы изменить.

• Ключ к эффективному переименованию и переосмыслению кроется в том, чтобы осознать разницу между вашей личностью и поведением, которое вы хотите изменить.

• Учитесь обращаться за помощью к Беспристрастному наблюдателю так часто, как только можете, в моменты слабости – именно так вы сможете определить свои реальные цели и интересы.

Глава 8. Четыре шага и традиционные подходы к поведенческой терапии

В этой главе кратко описывается развитие классических методик в Калифорнийском университете в контексте нашей работы с четырьмя шагами когнитивно-поведенческой самотерапии. Глава написана в соавторстве с доктором Полой Штоссел и медсестрой Каррон Мэйдмент.

ЧАСТЬ 1. КЛАССИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ЭКСПОЗИЦИОННОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОКР

Начнем с обзора классических методов поведенческой терапии. Независимо от того, проводится ли лечение в больнице Калифорнийского университета Лос-Анджелеса или амбулаторно в центре ОКР, все пациенты проходят следующие этапы: 1) оценка, включающая обучение; 2) совместная разработка плана лечения поведенческим терапевтом и самим пациентом; 3) экспозиционная терапия; 4) последующее наблюдение после окончания лечения.

1. Оценка

После того как поставлен диагноз ОКР, подтвержденный тщательной оценкой и структурированным интервью, пациента обучают правильным значениям слов «обсессия» и «компульсия», которые были приведены во введении.

Как только человек понимает истинную природу навязчивых идей и компульсий, он составляет полный профиль тех, которые проявляются у него. В список включаются внутренние и внешние сигналы, которые могут спровоцировать возникновение навязчивых идей или порывов, а также все, что связано с физическими или телесными жалобами и недомоганиями. К компульсиям также причисляется то, чего пациент в неадекватной степени избегает, и все типы ритуалов, а также более типичное навязчивое поведение, например мытье или перепроверки.

На этом этапе терапевт объясняет суть лечения и предоставляет его обоснование в рамках поведенческой терминологии следующим образом.

Экспозиционная терапия направлена на разрушение двух привычных ассоциаций: 1) связи между навязчивыми идеями и тревогой; 2) связи между тревогой и совершением компульсивных действий в попытке от нее избавиться.

В дополнение к изложению классического поведенческого подхода к лечению ОКР терапевт объясняет пациенту нейробиологию ОКР, как это описано во второй главе, что помогает человеку начать воспринимать свое состояние как заболевание. Благодаря этому он избавляется от самообвинений, дестигматизирует ОКР и преодолевает стыд за его наличие. В Калифорнийском университете мы подчеркиваем, что биологические аспекты заболевания могут быть обусловлены генетикой, но ни генетика, ни биология никоим образом не влияют на восприимчивость к поведенческой терапии. Более того, поведенческая терапия, как и психотропные лекарственные препараты, подтвердила свою эффективность в лечение биологических причин, которые лежат в основе ОКР.

2. Совместная разработка плана лечения

Разработка плана лечения – это совместная работа поведенческого терапевта и пациента с ОКР. Каждой обсессии и компульсии присваивается значение, которое указывает на субъективные единицы измерения дискомфорта (SUDS) по шкале от 0 до 100, где 100 обозначает максимальную силу тревоги. Затем обсессии и компульсии выстраивают в поведенческую иерархию, при этом наименее пугающие элементы располагаются внизу, а наиболее провоцирующие – вверху. Обычно в иерархии присутствует от 10 до 15 пунктов, а лечение начинается при достижении 50 по шкале дискомфорта.

Примерная иерархия беспокоящих триггеров для пациента с боязнью заражения может выглядеть так.

SUDS

100 – моча.

95 – сиденье унитаза.

85 – кнопка слива.

80 – рулон туалетной бумаги.

75 – дверная ручка уборной.

70 – краны уборной.

50 – клейкие субстанции, например желе.

У пациента, чье ОКР проявляется в перепроверке, список может выглядеть так.

SUDS

100 – конфорки плиты.

95 – выключатели света.

90 – вилки кухонных приборов.

85 – обогреватель.

80 – обогреватель в ванной.

70 – замки.

60 – двери.

50 – телевизор.

Два этих примера упрощены для лучшего понимания. Важно отметить, что многие пациенты с ОКР страдают от очень сложных обсессий и компульсий. Однако, вне зависимости от этого, цели поведенческой терапии не меняются.

3. Экспозиционная терапия

После выстраивания иерархии пациент готов к началу лечения. Что касается составления плана терапии, больному следует присоединиться к терапевту в этой работе.

Контакты с источником тревоги происходят во время терапевтической сессии и повторно дома. Первые упражнения начинаются на уровне шкалы около 50, затем продолжаются вверх по иерархии, пока не будут охвачены все триггеры. Пациент во время упражнений испытывает тревогу, но в течение следующих полутора часов ее уровень значительно снижается. (Напоминание: классические терапевтические техники используются под контролем психотерапевта. При применении четырех шагов в качестве инструмента самолечения задачи разбиваются на более мелкие, также используется правило пятнадцати минут – см. главу 3.) При повторении упражнений с тем же триггером уровень тревожности снижается. Если пациент ее не испытывает, значит, упражнение слишком простое. Если тревожность слишком сильна, необходимо подстроить воздействие триггера до адекватного уровня.

В