Тяжелый случай. Записки хирурга - Атул Гаванде

В тот вечер во время обхода старший ординатор спросила меня, встала ли пациентка с постели. Я ответил, что она отказалась. Та заявила, что это непростительно, и потащила меня в палату миссис Маклохлин, где присела на краешек кровати и с дружелюбием сельского священника спросила: «Привет, как дела?» — поговорила с больной, взяла ее за руку и сказала: «Пора подниматься». И я увидел, как миссис Маклохлин встала, не колеблясь ни секунды, доковыляла до кресла, плюхнулась в него и сказала: «Знаете, не так уж это и трудно».

Я пришел в ординатуру, чтобы научиться быть хирургом. Я думал, это значит освоить набор определенных действий и приемов, использующихся при операциях или постановке диагноза. Оказалось, существовала еще и незнакомая для меня деликатная проблема — как отговорить пациентов от их решений, для чего иногда требуется отдельный комплекс приемов и методов.

Представьте, что вы врач. Вы находитесь в смотровом кабинете своей клиники — тесном помещении с флуоресцентными лампами, постером с картиной Матисса на стене, коробкой латексных перчаток на стойке и холодным, с мягкой поверхностью, смотровым столом посередине. Пациентка — женщина за 40, мать двоих детей, партнер в преуспевающей юридической конторе. Несмотря на обстоятельства и жалкую больничную сорочку, она умудряется держаться с достоинством. В ее груди не прощупываются новообразования или аномалии. Прежде чем прийти к вам, она сделала маммограмму, и вы читаете заключение радиолога: «Имеется едва заметная группа точечных кальцификатов в верхне-наружном квадранте левой груди, которая не выявлялась при предыдущем обследовании. Следует рассмотреть выполнение биопсии для исключения злокачественной опухоли». Перевод: появились тревожные признаки, это может означать рак груди.

Вы сообщаете пациентке новости. С учетом результатов вы считаете биопсию необходимой. Она тяжело вздыхает и каменеет: «К кому из вас ни обратишься, у каждого руки чешутся резать». Три раза за последние пять лет ежегодная маммограмма показывала область «подозрительных» кальцификатов. Трижды хирург приглашал ее в операционную и удалял подозрительную ткань. И все три раза микроскоп патолога показывал, что она доброкачественная. «Вы просто не можете вовремя остановиться, — заявляет она. — Что бы это ни было, всегда оказывается, что все в норме». Помолчав, она решает: «Никакой больше чертовой биопсии», — и встает, чтобы одеться.

Вы дадите ей уйти? Это вполне разумно. В конце концов, она совершеннолетняя. Биопсия вовсе не пустяк. По ее левой груди разбросаны шрамы, один почти 7,5 см длиной. Уже извлечено столько ткани, что левая грудь заметно меньше правой. Верно и то, что некоторые врачи слишком часто назначают биопсии, забирая ткань груди при самых неопределенных результатах. Часто пациентки правильно делают, настаивая на объяснениях и независимом мнении.

В то же время эти кальцификации не являются неопределенным результатом. Они действительно обычно — пусть и не всегда — свидетельствуют о раке, причем, как правило, на ранней и излечиваемой стадии. Сегодня, если власть над собственной жизнью не пустой звук, людям следует позволить делать ошибки, но, когда ставки высоки, а последствия неудачного выбора могут быть необратимыми, врачи не готовы самоустраняться. В этих случаях они склонны настаивать.

Итак, настаивайте. Пациентка вот-вот уйдет. Вы можете преградить ей путь и сказать, что она совершает огромную ошибку. Прочитать лекцию о раке. Указать, что три отрицательные биопсии вовсе не означают, что и четвертая будет отрицательной. И почти наверняка потерять ее. Ваша цель не доказать, что она не права. Цель — дать ей возможность передумать.

Я видел, как это делают хорошие врачи. Они не бросятся в атаку. Они возьмут паузу и подождут, когда женщина оденется. Пригласят ее в кабинет, чтобы поговорить в более располагающей и менее стерильной обстановке, где вместо жесткой кушетки удобные стулья, а вместо линолеума ковровая дорожка. Часто они не стоят над ней и не восседают, как на троне, за большим дубовым столом, а берут себе стул и садятся рядом. Как сказал мне один профессор хирургии, когда сидишь рядом с пациентом на одном с ним уровне, то перестаешь быть вечно спешащим властным врачом, которому некогда поговорить; пациенты испытывают меньшее давление и склонны поверить, что мы, возможно, на одной стороне в обсуждаемом вопросе.

Даже в этот момент многие врачи не хотят проявлять излишнее беспокойство и спорить. Некоторые могут завести, казалось бы, странную, почти формальную беседу с пациенткой, повторяя сказанное ею практически слово в слово: «Я понимаю вашу позицию. Всякий раз, как вы приходите на осмотр, мы находим что-нибудь для биопсии. Результаты оказываются нормальными, но мы снова и снова берем ткани на анализ». Многие врачи практически ничего больше не говорят, пока их не спросят. Назовите это хитростью или просто открытостью к пациенту, это, как ни странно, срабатывает в девяти случаях из десяти. Люди чувствуют, что их услышали, дали возможность высказать свои убеждения и опасения. Сейчас они могут начать, наконец, задавать вопросы, озвучивать сомнения, даже опровергать собственные рассуждения. Если это произошло, они склонны передумать.

Некоторые, однако, сопротивляются, и если врач убежден, что при этом они действительно подвергают себя опасности, то может позволить себе другую тактику. Он перечисляет, к кому намерен обратиться за подкреплением: «Давайте вызовем радиолога и спросим, что он лично думает?» Или: «Ваша семья тут рядом, в комнате ожидания. Почему бы не пригласить их?» Они могут дать пациенту время «подумать хорошенько», зная, что люди часто начинают колебаться и меняют свою точку зрения. Иногда врачи полагаются на постепенные перемены. Я видел, как доктор, пациент которого, имея болезнь сердца, не допускал и мысли о том, чтобы бросить курить, просто замолчал, дав тому осознать всю меру своего недовольства. Почти полная минута протянулась в тишине. Рядом с вдумчивым, заинтересованным, а порой и хитрым врачом лишь немногие пациенты рано или поздно не «сделают выбор» в пользу его рекомендаций.

Было бы ошибкой считать все это лишь проявлением искусного манипулирования со стороны врачей: когда пациент передает все полномочия врачу, тут может примешиваться еще что-то. Новая установка на автономию (право выбора) пациента не позволяет признать суровую правду: многие из них не хотят свободы, которую мы им предоставляем. Людям приятно, когда уважают их право на самостоятельное принятие решений, но осуществление этого права предполагает и возможность от него отказаться. Оказывается, многие пациенты предпочитают, чтобы медицинские решения принимал за них кто-то другой. Одно исследование показало, что, хотя 64 % обычных людей считают, что хотели бы выбирать метод лечения, если заболеют раком, но лишь 12 % пациентов, которым только что поставили этот диагноз, действительно выражают такое желание{2}.

Я лишь недавно понял, как это работает. Моя младшая дочь Хантер родилась на пять недель раньше срока с весом всего 1,8 кг и в возрасте 11 дней перенесла остановку дыхания. Она уже неделю находилась дома и хорошо развивалась, но в то утро выглядела раздраженной и возбужденной и у нее потекло из носа. Через 30 минут после кормления ее дыхание стало частым, после каждого вздоха слышалось тихое кряхтение. Внезапно Хантер перестала дышать. Моя жена в панике стала ее трясти, Хантер очнулась и задышала снова. Мы помчались в больницу.