Психоанализ. Введение в психологию бессознательных процессов - Петер Куттер

Пациент, страдающий пограничным расстройством, часто демонстрирует симптомы хоронической диффузной, разлитой тревоги, полиморфно перверсного сексуального поведения и разнообразные невротические симптомы (например, ипохондрические, диссоциативные, параноидные). Структура личности пациента с пограничным расстройством отличается следующими особенностями:

1) соединением предэдипальных и эдипальных конфликтов в сочетании с преждевременным проявлением эдипова комплекса;

2) смещением орально-агрессивных конфликтов с матери на отца;

3) чрезмерным агрессивным зарядом эдипальных конфликтов и чрезмерными эдипальными страхами (страх кастрации, зависть к пенису), типичными для этой стадии;

4) патологической идеализацией как гетеросексуального, так и гомосексуального объекта любви, часто служащей для защиты от ненависти к ним.

Следовательно, пограничное расстройство личности является специфической структурной организацией, характеризующейся защитными механизмами и внутренними объектными отношениями, типичными для низкого структурного уровня. Пограничное расстройство личности – это не описательный диагноз и не изолированное личностное расстройство. Исторически исследования пограничных расстройств личности начинались с вопроса о том, существует ли вообще такой спектр заболеваний, как шизофрения. Прежними понятиями для психических расстройств, которые невозможно было отнести ни к неврозам и личностным расстройствам, ни к психозам, были шизофрения, поддающаяся амбулаторному лечению, препсихотическая личность, псевдоневротическая шизофрения, пограничная шизофрения. Действительно, в основе всех современных работ, посвященных изучению пограничных состояний, лежит попытка выяснить, существует ли «пограничная шизофрения» и насколько точно эту группу можно дифференцировать от пациентов с «психотическими личностными структурами», или «атипическими», «скрытыми», «простыми» или «остаточными» формами шизофрении, и от настоящих пограничных личностей, совершенно точно не психотических (Kernberg, 1984, S. 133).

Новейшие исследования открыли широкий спектр подтипов в рамках пограничной организации личности:

• случаи, пограничные с психозом;

• «как будто» личности, ложная самость;

• множественные личности;

• ядерный пограничный синдром.

Для всех этих четырех групп характерны вышеописанная динамика, а также признаки низкого структурного уровня.

Наряду с чувствами пустоты и бессмысленности обнаруживаются существующие отдельно от них идеи величия, представления о собственной грандиозности и совершенстве. Личность как бы расщеплена на две части: одна часть чувствует себя совершенной и великолепной, а другая – пустой и бестолковой (Rey, 1988; Steiner, 1993). Силы защитных механизмов расходуются на то, чтобы постоянно удерживать обе противоречащие друг другу психические области отдельно друг от друга. Причем в каждый момент времени всегда осознается только одна часть, а другая остается бессознательной. Особенностью пограничных личностей является то, что состояния совершенного величия и беспомощной пустоты и бессмысленности могут быстро сменять друг друга.

Наряду с противоречивыми образами самого себя существуют противоречивые образы значимых лиц. Они тоже кажутся либо величественными и идеальными, либо безмерно плохими и ни на что не годными. И подобные представления также могут быстро сменять друг друга. Из-за этого в отношениях с другими людьми присутствуют быстро меняющиеся паттерны интеракций: в одном состоянии человек кажется самому себе великолепным, а других людей в своем окружении он воспринимает как презренных, мелких и зависимых; в другом он чувствует себя ничтожным и зависимым, а других людей считает замечательными.

Однако мы должны представлять себе, что речь здесь идет об отношениях, связанных с сильными аффектами. Следует назвать зависть, ярость, ненависть, презрение и все формы обесценивания, такие как издевательство, высмеивание и т. д. Причем такие чувства могут направляться то на других людей, то на самого себя. Так как благодаря защитному механизму расщепления обесценивающие процессы и процессы идеализации себя или другого человека хорошо отделены друг от друга и не мешают один другому, формирующаяся в результате такой защиты система пограничной личности может работать достаточно хорошо.

Такая система работает особенно удачно, когда человеку с пограничной структурой личности удается включить в систему другого человека (в качестве интерперсональной защиты), причем этого человека идеализируют и им восхищаются, а самого себя презирают. Возможна и обратная ситуация, когда другой человек обесценивается, к нему относятся с пренебрежением, в то время как самого себя идеализируют. На схеме (рисунок 11) показаны два вида расщепления: вертикальное и горизонтальное. Вертикальное расщепление отделяет обесцененные части самости и объектов от соответствующих идеализированных областей самости и объекта, в то время как горизонтальное расщепление отделяет друг от друга образы объекта и самости.

Такая многократно внутренне расщепленная личность не может быть уверена в себе, не может излучать уверенность и, прежде всего, не может быть надежной. В результате формируется неуверенная, слабая личность. Причем она является слабой даже тогда, когда, обладая хорошим интеллектом, на первый взгляд таковой не кажется: умные пациенты с пограничной личностью могут с помощью своего интеллекта так маскировать свои слабости, что долго держат окружающих в заблуждении относительно своих реальных недостатков.

Решающее значение имеет то, что эти защитные механизмы расщепления, проективной идентификации, отрицания и деперсонализации, а также патологической идеализации и обесценивания представляют собой не дефекты в структуре Я, а активную деятельность Я, которая, правда, вторично значительно ослабляет Я, кажущееся поэтому «дефектным». Несмотря на хроническое состояние диффузной идентичности, тестирование реальности структурно остается сохранным.

Перечисленные защитные механизмы находятся в тесной зависимости от типичных отношений с внутренними объектами, расщепленными на хорошие, идеализированные и плохие, преследующие. Хотя репрезентанты самости и объектов психически дифференцированны (несмотря на их возможную лабильность), субъект с помощью описанных механизмов защищается от интеграции противоречивых репрезентантов самости, объектов и аффектов, чтобы избежать угрозы ценным репрезентантам, исходящей от обесцененных репрезентантов. Поэтому у таких пациентов нет интегрированных представлений о самости и значимых лицах. В сочетании с нестабильной интеграцией Сверх-Я эти расщепления приводят к хроническому состоянию диффузии идентичности, правда, при структурно сохраненной функции тестирования реальности. Специфичность отношений с внутренними объектами состоит в том, что с помощью защитных операций удается удерживать по отдельности противоположные эго-состояния и противоречивые образы объектов. Кроме того, в расщепленных и удерживаемых отдельно друг от друга эго-состояниях существуют противоречивые объектные отношения: «Каждая из этих диссоциированных частей Я содержит определенное имаго объекта в сочетании с соответствующим имаго самости и определенной диспозицией аффектов» (Kernberg, 1975, S. 55 и далее; см.: Volkan & Ast, 1994; Kutter & Müller, 1999, S. 256). Современные кляйнианские концепции патологической организации личности и психического убежища (Steiner, 1993; Bott Spillius, 2002) трактуют пограничную структуру как организованную защиту от конфликтов и страхов параноидно-шизоидной, депрессивной и эдипальной позиций. Пограничная структура как организованная защитная позиция мотивируется усилиями пациента, направленными на ослабление контакта со специфическими аспектами внутренней и внешней реальности, и состоит из характерных внутренних объектных отношений. Такая стратегия структурного избегания[32] может проявиться в рамках различных расстройств (нарциссических, перверсных, антисоциальных, психосоматических). В первую очередь эта защитная организация предназначена для «нейтрализации примитивной деструктивности, откуда бы та ни исходила», так как она угрожает интеграции самости (Steiner, 1993, S. 22). Важную роль в появлении и поддержании этой защитной организации играют проективно-идентификационные процессы. Это патогенные процессы, так как у них отсутствует обратимость, из-за чего части самости как бы теряются в объекте, так как устойчиво идентифицируются с ним, вследствие чего происходит опустошение самости, а иногда и искажение восприятия объектов.